XXX医院XXX年门诊
综合目标责任书
目前，在医院新班子的领导下，深化我院运行机制改革，迎来了实现我院跨越式发展的大好时机。本着为全市人民提供优质、便捷的医疗服务这一宗旨，认真落实《XX省综合医院评价标准及实施细则(试行)》,结合我院《门诊质量考核标准》和门诊有关工作制度制定本责任书。
一、科室行政管理指标(30分)
1、组织纪律 各临床、医技科室、各窗口单位要自觉遵守劳动纪律和门诊的各项管理制度,各科工作人员要提前到岗,按时开诊；坚守岗位,做到不迟到,不早退,不脱岗,不串岗；服从领导工作安排；积极参加院科组织的业务及政治学习；同事之间相互尊重，团结协作，关系融洽。（5分）
2、专家门诊的管理 合理安排人力，保证门诊正常诊疗工作。一是各科室门诊专家要求相对固定,专家出诊时间的调换一般不少于3个月,以便于公布专家出诊时间、开展多种形式的预约挂号和方便病人选择专家就诊；二是普通门诊具有副主任医师资格的本院医师应≥60%；护士要求较长期固定；三是因故不能按时应诊者，必须提前一天向门诊部请假或经门诊部同意后调换班次；因急事需离开时，应向门诊办公室请假。（5分）
3、根据病人需求,合理配置门诊力量 各科室应根据门诊工作量合理调配医务人员，提高门诊接诊能力。一是建立弹性排班制度,根据病人高峰及时增加服务窗口、以尽快分流病人,缩短病人的等候时间；二是各科室要根据病人的需求适当延长工作时间,确保病人能够看的上病、看的好病,上午的病人尽量上午看完;三是收费挂号处应提前30分钟上班,病人挂号、划价、交费、取药等服务窗口等候时间应≤10分钟；心电图、B超、影像学常规检查及部分检验项目自检查开始到出具结果时间应≤30分钟；大型仪器检查自开具检查申请单到出具结果时间应≤24小时。(5分)
4、各科室应健全质量管理组织,完善质量考核制度 门诊各临床科室要建立质量控制组织、健全考核标准与考核制度、定期组织考核、完善考核记录、制定整改措施、限期整改,奖惩兑现；医技科室要健全查对制度、建立异常结果复核制度和责任追究制度,确保各种检查结果报告准确、及时。各项报告单应设专人管理、专人发放并有健全的管理措施。各临床、医技科室每月底要将科室自查报告上报门诊部。(5分)
5、消毒隔离与传染病防治 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染,做好传染病的防治和疫情报告工作,各临床科室要认真记录门诊工作日志,门诊病人的登记率要达到当日门诊就诊病人的90%，记录项目要齐全。法定传染病的报告率应达到100%,杜绝传染病的漏报、瞒报现象。(5分)
6、门诊实习、进修医师的管理 各科室要加强对实习、进修人员的管理，认真做好带教工作,不得让实习进修人员单独在门诊值班,不得让实习进修医师在门诊病历、处方等医疗文书上代签字。(5分)
二、医疗质量指标(50分)
1、医疗文书书写质量 严格执行门诊病历、处方书写制度，按照省卫生厅《医疗文书书写规范》和《处方管理方法》书写门诊病历、处方及各类检查单,确保门诊病历书写合格率≥90%；处方书写合格率≥95%；各类申请单、报告单合格率≥95%；门诊病历不合格率超过10%，或处方不合格率超过5%，门诊停诊1个月。（15分)
2、合理检查、合理用药 坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则,按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医院有关规定，规范处方行为，确保基本药物的优先合理使用；严格控制门诊单处方费用的不合理增长,严格控制门诊医药比的不合理增长,各科室门诊医药比不得高于医院规定的上线；杜绝大处方与不合理用药的情况,超过500元以上的处方,需经门诊部审批签字后方可取药。一般处方不得超过7日量,急诊处方不得超过3日量,老年病、慢性病及特殊情况经医师注明可适当延长。(10分)
3、医技科室管理 医学影像（包括普通放射、 CT、超声等专业）专业设置及其设备、服务项目能满足临床需要，提供24小时急诊检查服务。
落实《放射诊疗管理规定》等规章制度，环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度。环境防护要达到标准，科室导医、射线有害标识明显；注意射线防护及患者安全；对员工要进行放射防护培训，定期健康检查，个人防护要达标；有设备操作规程及保养、检修合格记录。（10分）
4、诊疗质量 严格落实门诊首诊负责制,做到诊疗及时、准确,首诊确诊率应≥80%；三次确诊率≥90%；严格执行会诊制度及疑难病历讨论制度，对三次门诊仍不能确诊者,及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院。(5分)
5、诊疗秩序 各科诊室要求一医一患,秩序良好；医学影像检查室要一室一患,且采取必要的防护措施；查体等治疗性科室,对病人要给予适当遮挡，以保护病人的隐私。（5分）
6、关于收住病人与转诊制度 积极、合理收住病人，对有指征入院的病人要收到相关科室住院，不得截留病人延误病情。严格执行转诊制度，转诊病人必须是经本院相关检查后无法确诊或无法治疗，经专科主治以上医师会诊后方能转诊。专家每百名病人收住院人次不得低于本科室同期收住院比率。（5分）
三、服务质量指标（20分）
1、优化服务流程，简化服务环节，方便病人就医 各科室要以病人为中心，以简化环节、方便病人为主线条，制定切实可行的诊疗流程、服务流程。医务人员要熟练掌握门诊的诊疗流程和各级各类人员的规范服务细则,努力规范服务行为,最大限度的满足病人的就诊需求。收费处要对各种药品、辅助检查以及各项诊疗项目实行划价、收费一条龙服务。(5分)
2、提高服务意识,改善服务态度 各级人员要努力转变工作作风,改善服务态度,注重诚信服务,加强医患沟通,对病人态度和蔼,热情周到,自觉使用文明礼貌用语,耐心解答病人提出的问题,努力构建和谐医患关系,使病人放心就诊、满意就诊。满意度≥95%。(5分)
3、诊室环境与候诊管理 为加强门诊管理，净化诊疗环境，形成全员管理氛围，要求各门诊科室工作人员对所属区域的环境卫生、公共设施、诊室物品摆放以及小报发放和医托诈骗病人的现象负有监管责任，发现问题及时协调处理，如出现不可控的状况，应及时与门诊部或保卫科联系，协同处理。各候诊区应有效开展健康教育、卫生防病等医学科普知识的宣传。(5分)
4、缺陷管理与病人投诉 各科室要加强缺陷管理,善于发现门诊工作的薄弱环节,善纳群言,善待投诉,建立健全科学有效的投诉处理制度,完善投诉处理流程,及时妥善解决病人投诉,有效地将病人对门诊工作的抱怨化解在科室内部，定期分析群众意见,提出整改措施,进一步完善门诊管理，降低病人的投诉率。(5分)
四、奖惩
以上各项指标的赋分总分为100分,每一项赋分按其重要程度不同设置不同数值,以体现考核的公平性。
门诊质量管理委员会及其下设的质控小组,每月对科室完成目标情况进行考核与评价,对完成本责任书规定目标、考核总分≥95分以上的科室,酌情予以奖励;考核总分85分以下的科室,除按标准扣分外,每月加扣3分。
对于全年每次考核均在95分以上的科室,将在年度评先树优方面优先考虑；对质量考核中达不到标准要求的科室,除追究当事人的责任外,还将追究科室负责人的管理责任，并将考核扣分及时报经济管理部实施奖惩兑现。同时,也将在医院质量简报上予以公布,对存在突出问题的科室,督导其限期整改,对反复出现类似问题的科室与个人予以加倍处罚。
门诊部主任
责任科室 目标责任人
签署日期
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