书目
第1篇医疗质量与平安管理委员会工作制度
第2篇医疗质量与平安管理责任追究制度范例
第3篇科室医疗质量与平安管理制度
第4篇麻醉科医疗质量与平安管理制度
第5篇某妇产科医疗质量与平安管理制度
第6篇医疗质量与平安管理规章制度汇编
第7篇妇产科医疗质量与平安管理制度
第8篇医疗质量与平安管理委员会工作制度和职责
第9篇医疗质量与平安管理责任追究制度
妇产科医疗质量与平安管理制度
为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗平安，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理平安的管理，帮助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。
3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的状况，并有权作出违规记录及惩罚。
二、医疗管理
用药，尽量削减病人医疗负担。实行珍贵药品、自费药品告知制度。
三、医德医风
1、加强医德、医风建设，改善服务看法，提高服务质量。接待患者及家属要亲善、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。
2、不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定惩罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定赐予经济嘉奖。
3、加强反商业贿赂法的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要刚好赐予解答，提倡文明用语。
医疗质量与平安管理委员会工作制度和职责
一、工作制度
1）医疗质量管理与平安委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与平安委员会每季度开会一次，探讨和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈状况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的探讨。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、三基考核、制度管理等方面的详细检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与平安委员会的全体成员要自觉加强业务学问学习，提高医疗业务水平，要熟识和了解各种质量指标，以及详细的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作安排。
10）医疗质量管理与平安委员会的决议、确定提交院长办公会探讨确定后生效。
二、职责
1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作安排。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理详细实施措施。对全院医疗、医技工作中的平安隐患提出指导性的改进要求。
5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6）负责探讨、确定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事务的院内处理看法。
7）负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问，开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。制定全院医、技人员质量教化、培训的要求。并检查其落实状况。
8）负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问，开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。
9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改看法。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
医疗质量与平安管理规章制度汇编
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量限制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。
二、目标：
1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在将来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本改变、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。
三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系
医院设立医院质量与平安管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
（一）医院质量与平安管理委员会
主任：谢建军
副主任：刘志龙、张红忠、李敏
委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。
办公室设在质控部，负责日常工作。
委员会职责
1、教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务看法，增加质量意识。保证医疗平安，严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况，刚好制定措施，不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行探讨，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）医疗质量限制检查组
组 长：陈松
副组长：王岳屏（负责医务管理组）
姚晋林（负责医技护理组）
周吉文（负责信息、非临床保障组）
成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作）
方辉军（负责医保管理检查指导）
张晓娥（负责临床平安合理用血检查指导）
曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）
吴 瑾（负责医德医风、满足度检查指导）
李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）
吴建农（负责临床医技科室的详细检查指导）
周 莹（负责依法执业、不良事务检查汇总）
李 娟（负责全院护理的详细检查指导）
付 敏（负责院内感染的详细检查指导）
武海波（负责传染病的详细管理检查指导）
王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）
李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等支配落实）
蓝穗新（负责医疗纠纷事务调查处理）
崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）
陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）
刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）
医疗质量限制检查组职责
1、医疗质量限制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员具体制定本部门切实可行的年度质量限制方案、实施细则，并仔细落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改看法。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。
（三）科室医疗质量限制小组
组长：科主任
副组长：科护士长
成员：质控员、质控员助理
科室医疗质量限制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程：
１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省三甲医院制定的常见疾病的诊疗指南（guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，仔细履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
病历书写制度及规范
紧急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前探讨及手术审批制度
手术平安核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
紧急值报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例探讨制度
医疗平安（不良）事务报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例探讨制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合探讨制度。
５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
６、特殊警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗平安规范，要实行督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量平安。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特殊是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
（一）规范并坚持医院工作例会制度
１、定期参与院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗平安工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并支配部署下一月工作。
２、定期参与院周会，公布上月医疗质量和医疗平安状况，提出整改措施。
３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展状况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，探讨存在的问题，沟通质量管理阅历，探讨、制定整改安排及措施。
４、各科室必需刚好给职工传达医院各项会议精神。
（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。
查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人诊疗质量；详细程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；
其次步：科主任、护士长汇报工作。详细内容是：（1）本月工作任务完成状况；（2）质量管理工作状况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的看法和要求。
第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。
第四步：综合评价：评价总体质量管理状况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。
（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或协作业务院进步行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指导实力，住院医师三基实力和三严作风，病历质量（详细见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满足度。
（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。
（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行三基、三严强化培训，达到人人参加，人人过关。要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人驾驭徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的运用方法。
（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
（八）科室医疗质控小组每月自查自评，仔细分析探讨，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量限制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。
六、制订医疗质量管理奖惩方法，奖优罚劣。
各医疗质量限制检查组具体制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，刚好兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项推翻。
医疗质量与平安管理责任追究制度
为了更好地提高医疗质量，削减医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增加广阔医务人员平安意识，特制定此制度。
一、 仔细执行《首诊负责制》
（一）急、危、重患者的处理
1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必需主动仔细负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应刚好请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未刚好请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人担当。
2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的状况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊状况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师帮助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必需主动、仔细、负责地进行诊治或抢救，并依据病情请相关科室会诊，视患者病情推断患者归属，依据病情须要必要时请科主任会诊。须要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
4.对于发生严峻推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人担当。
（二）慢诊患者的处理
1.患者来院就诊，接诊医师应依据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的假如未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人担当。
2.接诊医师经过问诊、查体及协助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。
二、仔细执行《三级医师查房制度》
（一）经治医师查房
1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。
2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，刚好发觉和驾驭病情改变，刚好实行有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。
3.节假日、双休日必需做到巡察性查房，违反规定一次，扣2分。
4.夜间值班，要对病区全部患者进行常常巡察性查房，发觉和驾驭病情改变，刚好实行紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。
5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。
6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观缘由不能执行上级医师医嘱时，必需向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。
7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人担当。
（二）主治医师查房
1.新入院患者，必需在48小时内完成首次查房。违反规定一次，赐予经济惩罚。
2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，赐予经济惩罚。
3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行状况和记录完成状况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。
5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人担当。
三、仔细执行《临床医师值班、交接班制度》
（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。
（二）值班医师必需坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。
（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情改变，要刚好赐予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情改变及处置状况具体地记录在交班本上，还要记录到病程记录中， 值班医师对患者病情改变处置有困难，不请示、不汇报或处置不刚好的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人担当。
（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，刚好发觉病情改变，刚好处置。未能刚好发觉患者病情改变，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人担当。
（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现改变的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发觉一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人担当。
（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特别用药及科室原患者的病情改变等，要仔细、全面、详实地书写，发觉少填写一项内容，值班医师扣2分。
四、仔细执行《术前探讨制度》
仔细执行术前探讨制度，探讨结束后根据要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前探讨至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人担当。
五、仔细执行《死亡病例探讨制度》
（一）患者死亡后，于1周内完成死亡探讨。未按时完成死亡探讨，科主任、业务院长扣5分。
（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属看法，是否同意进行尸检。尤其是对死亡缘由不清晰、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡缘由持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。
（三）死亡病例探讨内容要记录在病历中，同时也要刚好、详实地记录在《死亡病例探讨记录本》中。死亡病例无死亡探讨，发觉一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例探讨内容未刚好、详实地记录在《死亡病例探讨记录本》中，发觉一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。
六、仔细执行《危重患者抢救制度》
（一）医护人员无论是本人发觉或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出帮助抢救的信息后，应快速到达现场，如医护人员看法冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人担当。
（二）抢救记录要刚好、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。
七、仔细执行《会诊制度》
（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后仔细书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
（二）一般会诊，申请会诊科室要仔细填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要仔细填写会诊看法。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人担当。
八、仔细执行《临床用血审核制度》
严格驾驭输血适应症，对不应当输血的患者进行输血或应当输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。
九、仔细执行《病历书写基本规范》实施要点
（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发觉一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。
（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特别状况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人担当。
（三）病历严禁运用刮、粘、涂等方法改动病历内容；须要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人担当。
（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发觉改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人担当。
十、仔细执行《医务人员三基训练制度》
（一）根椐实际状况由医务部、护理部制定培训安排，并组织全院医务人员进行三基培训。有安排未组织实施或无安排也未组织实施，医务部、护理部主任赐予经济惩罚。
（二）医务人员无故不参与培训，每次扣5分。
（三）对考试不合格﹙不参与考试﹚者，每次扣5分。
十一、仔细执行《医嘱制度》
（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人担当。
（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最终一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。
（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。
（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必需与病情和病程记录一样。违反此规定的扣2分 。
科室医疗质量与平安管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领悟。
2.病历书写中的刚好性和完整性，字迹的清晰性；
3.体检的全面性和精确性；
4.上级医生查房的刚好性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的刚好性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的探讨记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记录等）；
6.正确对待家属同意治疗看法的签字。《知情同意书》的签订事实上是双向性的，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特别检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特别＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的运用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否刚好上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事务应急处理实力；
2．医院感染散发病历报告落实状况；
3．清洁、消毒、灭菌执行状况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理运用；
6．一次性无菌物品是否按规范运用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与限制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与限制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
仔细学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
刚好发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗平安不良事务管理
加强学习，提高相识，自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识。对发生不良事务刚好上报，分析缘由，刚好整改。
某妇产科医疗质量与平安管理制度
为了提高妇产科医疗质量管理水平,落实院科两级质量管理制度,维护患者利益,保障医疗平安,促进质量持续改进,特制订本制度,实行计分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调,领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理平安的管理,帮助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。
3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的状况,并有权作出违规记录及惩罚。
二、医疗管理
用药,尽量削减病人医疗负担。实行珍贵药品、自费药品告知制度。
三、医德医风
1、加强医德、医风建设,改善服务看法,提高服务质量。接待患者及家属要亲善、亲切,不准推诿病人。如遇错收病人,应主动与其他科室协调好后方可转诊。
2、不准收受病人的红包、礼物;索要红包、礼物引起投诉的,按医院的有关规定惩罚。拒收红包者,按拒收额度和医院规定赐予经济嘉奖。
3、加强“反商业贿赂法”的学习,巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室,不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要刚好赐予解答,提倡文明用语。
医疗质量与平安管理委员会工作制度
一、在院长领导下，进行日常医疗质量与平安管理工作，并为医院在医疗质量与平安管理方面的决策供应信息服务。
二、组织制定医疗质量与平安管理制度，编制医疗质量与平安管理安排，督促检查安排的执行与落实。
三、广泛开展医疗质量与平安管理方面的宣扬教化，组织群众性的医疗质量与平安管理活动。
四、负责组织和实施医疗质量与平安方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。
五、医疗质量与平安管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与平安管理信息，探讨医疗质量与平安管理工作。
六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的探讨。
七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
九、参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、三基考核、制度管理等方面的详细检查，并进行评价。
十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作安排。
十一、医疗质量与平安管理委员会的决议、确定提交院长办公会探讨确定后生效。
麻醉科医疗质量与平安管理制度
为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安，削减医疗纠纷，杜绝医疗事故，根据我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际状况，制定科室质量与平安管理制度及工作职责。
一、组织机构
成立科室医疗质量限制小组 在科主任的领导下，详细负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的限制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。
组 长：王世平
副组长：刘运彬
成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅
由鲁雪梅同志兼任质控员。
二、医疗质量限制内容
科室质量限制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。
（一）医疗指标
1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100%；
3.急危重症抢救胜利率≥80%；
4.院内急会诊到位时间≤10分钟；
5.甲级病案率≥90%；
6.药品比例≤28%；
7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；
8.完成指令性任务比例100%；
9.各种神经组滞胜利率≥90％；
10.硬膜外阻滞胜利率≥95%；
11.严峻麻醉并发症发生率≤0.04%；
12.年医疗事故发生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.术前访视、术后随访率100％；
15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉记录单书写合格率≥98％；
18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；
19.硬膜穿破发生率＜0.6％；
20.抢救设备完好率100％；
21.消毒灭菌合格率100％；
22.麻醉机性能完好率100％；
23.麻醉效果评级100%。
（二）规章制度
1.落实科级质量管理组织建设制度
（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。
（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成状况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度状况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量限制措施等内容。
2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，根据制度要求规范日常医疗工作。
（1）首诊负责制：刚好完成接诊、处置及治疗，刚好完成病历书写。须要请相关科室会诊时刚好联系会诊，依据会诊看法做进一步处置，并仔细刚好记录会诊看法。
（2）查房制度：严格根据制度要求刚好查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟识手术病员的病历、各项检查结果，具体检查病员，了解思想状况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参与术前讨沦，共同制定麻醉方案。
（3）病例探讨制度：困难特别的患者应当进行科内或多科参加的术前探讨，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的打算工作。
（4）会诊制度：严格根据我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内一般会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。
（5）危重患者抢救制度：严格根据我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并刚好报告科主任；重大及特别病例的抢救应根据我院规定刚好上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并根据病历书写规范的要求刚好书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。
（6）值班与交接班制度：根据我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，刚好有效处理门急诊及住院患者出现的各种状况；遇有危重症患者的抢救，在刚好处置的同时通知上级医师；每日值班人员根据科室要求在交接班记录本汇总记录。
（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量限制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量限制小组定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量限制记录本中。
（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。
（9）有创诊疗管理及准入制度：严格根据医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目根据我院规定实施。
（10）医疗技术准入制度：根据我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。
（11）查对制度：严格执行我院查对制度的详细要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。
① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术平安核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士比照病历逐项核对并回答。
②手术起先前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
⑤ 手术平安核对必需根据步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
（三）病历书写质量
1.病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：
（1）会诊制度体现在刚好完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。
（2）麻醉知情同意书、授权托付书严格根据告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：
（1）麻醉相关内容应严格根据时限完成。
（2）麻醉知情同意、授权托付严格根据告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特别治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。
（3）根据我院会诊制度刚好完成会诊工作。
（四）按时组织科室人员参与医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本学问、基本技能的培训和考核，提高业务水平。
（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特别治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，削减医疗纠纷，保障患者平安和医疗平安。
（六）医疗平安及医疗风险监控
1.根据相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的全部患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。
2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。
3.加强患者身份识别，落实患者平安措施，杜绝医疗差错。
4.告知制度：根据我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情改变、药物选择等环节根据告知制度的要求实施，并在病历中记录。
5.重大及特别病历抢救报告制度。
6.紧急症患者报告制度。
7.不良事务上报制度：按时进行排查，刚好发觉各种不良因素，激励非惩处性主动报告制度。
8.仔细执行我院其它相关制度。
（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。
（2）担当麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身状况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和探讨的基本上完成麻醉方案的制定。
（3）术前麻醉医师应仔细检查麻醉药品、器械是否完备。术后应刚好清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应当刚好补充。
（4）麻醉医师按安排实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者的病情改变，刚好做出推断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难状况应当刚好请示上级医师并与手术医师商议协作处理。术中仔细填写麻醉记录。
（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
（6）术毕，待患者基本复原后，护送患者回病房或麻醉复原室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清晰，并向值班医师交待手术麻醉的经过及留意事项。
（7）麻醉后复原：待患者醒悟，肌力及呼吸复原的状况可参照steward醒悟评分，必需达到4分以上才能离开手术室。
（8）如遇到患者醒悟意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应当主动查找缘由，刚好处理，以免延误病情。
（9）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
（10）急诊手术前的打算时间较短，但也应当尽可能完善手术前的打算工作，术中、术后的管理同择期手术。
（11）麻醉效果评定，麻醉缺陷发生状况、麻醉死亡率及严峻并发症发生率等，应有记录。
（12）有突发紧急事务的应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好打算。
三、科室管理安排及措施
（一）仔细完成医院的各项医疗任务指标。
（二）每年度制定科室年度安排，并按时完成。
（三）质量限制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题，并提出改进措施。
（四）对全科人员常常进行质量教化，坚固树立质量意识，把医疗质量作为重点内容来分析和讲评，努力促进医疗质量的不断提高。
（五）对全体人员进行仔细考核，依据落实状况予以奖惩。
医疗质量与平安管理责任追究制度范例
为了更好地提高医疗质量,削减医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增加广阔医务人员平安意识,特制定此制度。
一、 仔细执行《首诊负责制》
(一)急、危、重患者的处理
1.凡急、危、重患者来院就诊,接诊医师必需主动仔细负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时,应刚好请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;未刚好请上级医师或科主任会诊,需住院而未收入院,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。
2.对不属于本专业诊治范围的患者,首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的状况记录在门诊病历中,请相关科室会诊,会诊医师将会诊状况记录门诊病历中;需住院时由首诊医师帮助相应科室收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分:科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
3.涉及两个科室以上患者,首诊医师必需主动、仔细、负责地进行诊治或抢救,并依据病情请相关科室会诊,视患者病情推断患者归属,依据病情须要必要时请科主任会诊。须要住院的患者,病房不得借故拒收。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
4.对于发生严峻推诿患者的医师,责任人扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人担当。
(二)慢诊患者的处理
1.患者来院就诊,接诊医师应依据此次就诊的主要病情来进行诊治,不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的假如未请本科上级医师会诊,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。
2.接诊医师经过问诊、查体及协助检查结果认为不属本科疾病时,如患者一般状况欠佳,接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。
二、仔细执行《三级医师查房制度》
(一)经治医师查房
1.每天对所管患者最少2次(晨间、午后)查房,违反规定一次,扣2分。
2.对急、危、重患者和新入院及术后患者,随时查房,刚好发觉和驾驭病情改变,刚好实行有效诊疗措施,违反规定一次,扣5分。
3.节假日、双休日必需做到巡察性查房,违反规定一次,扣2分。
4.夜间值班,要对病区全部患者进行常常巡察性查房,发觉和驾驭病情改变,刚好实行紧急有效的诊疗措施;疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次,扣5分。
5.上级医师查房前,整理病历,病程记录最少记录到查房前一天,各种检查结果置于病历中。违反规定一次,扣2分。
6.主治医师、科主任查房记录,经治医师于12小时完成,并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观缘由不能执行上级医师医嘱时,必需向上级医师汇报,并在病程记录中记载。违反规定一次,扣2分。
7.由于违反上述规定发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人担当。
(二)主治医师查房
1.新入院患者,必需在48小时内完成首次查房。违反规定一次,赐予经济惩罚。
2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次,赐予经济惩罚。
3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行状况和记录完成状况,并签字认可。违反规定一次,扣2分。
5.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人担当。
三、仔细执行《临床医师值班、交接班制度》
(一)值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗,值班医师不允许下班;接班医师因故未按时(迟到)接班,应提前30分钟电话告知值班医师;接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师按脱岗扣2分;接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚,值班医师离岗﹙下班﹚,值班医师、接班医师均按脱岗扣2分,并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。
(二)值班医师必需坚守岗位。对擅离职守者,扣5分。
(三)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班),患者出现病情改变,要刚好赐予处置,经治医师解决不了的要做到逐级请示,并把病情改变及处置状况具体地记录在交班本上,还要记录到病程记录中, 值班医师对患者病情改变处置有困难,不请示、不汇报或处置不刚好的,发生一次,值班医师扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。
(四)值班医师接班后,对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看,刚好发觉病情改变,刚好处置。未能刚好发觉患者病情改变,值班人员扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。
(五)值班医师向接班医师交班时,对危重及病情出现改变的患者做到床头交班,并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚,交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字,视为未交接班,发觉一次,值班医师、接班医师扣2分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。
(六)交班记录本要求书写内容:新入院患者的病情和特别用药及科室原患者的病情改变等,要仔细、全面、详实地书写,发觉少填写一项内容,值班医师扣2分。
四、仔细执行《术前探讨制度》
仔细执行术前探讨制度,探讨结束后根据要求向患者及家属交待,填写医患沟通单。术前探讨至少应于患者手术前一天完成,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。
五、仔细执行《死亡病例探讨制度》
(一)患者死亡后,于1周内完成死亡探讨。未按时完成死亡探讨,科主任、业务院长扣5分。
(二)凡死亡病例,医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属看法,是否同意进行尸检。尤其是对死亡缘由不清晰、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡缘由持有疑义的,坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检,都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字,而且要在病程记录中体现,同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的,节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分;正常工作日对医疗组人员扣2分。
(三)死亡病例探讨内容要记录在病历中,同时也要刚好、详实地记录在《死亡病例探讨记录本》中。死亡病例无死亡探讨,发觉一份,经治医师扣5分;科主任负管理责任。死亡病例探讨内容未刚好、详实地记录在《死亡病例探讨记录本》中,发觉一次,经治医师扣2分;科主任负管理责任。
六、仔细执行《危重患者抢救制度》
(一)医护人员无论是本人发觉或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出帮助抢救的信息后,应快速到达现场,如医护人员看法冷漠,“见死不救”,一经查实,扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人担当。
(二)抢救记录要刚好、详实,并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中,违反上述规定的,记录人、主治医师扣5分,科主任负管理责任。
七、仔细执行《会诊制度》
(一)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室,会诊后仔细书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。
(二)一般会诊,申请会诊科室要仔细填写会诊申请单;被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历,不要只听病情汇报;会诊后要仔细填写会诊看法。申请会诊科室,会诊申请单填写不符合规定的,填写会诊申请单的医师扣2分;会诊医师违反上述规定的,扣2分。发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及责任人担当。
八、仔细执行《临床用血审核制度》
严格驾驭输血适应症,对不应当输血的患者进行输血或应当输血的而没进行输血的,查实一次,当事人扣5分,科主任负管理责任。
九、仔细执行《病历书写基本规范》实施要点
(一)没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的,发觉一次,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。
(二)手术记录原则上由术者在24小时内完成书写;特别状况下由第一助手书写时,术者应签名认可。违反上述规定的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人担当。
(三)病历严禁运用刮、粘、涂等方法改动病历内容;须要改动的,应当用双横线划在须要改动的文字上,修改人在改动处下方填写修改时间并签名;同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。
(四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发觉改动,经治医师(护士)扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人担当。
十、仔细执行《医务人员三基训练制度》
(一)根椐实际状况由医务部、护理部制定培训安排,并组织全院医务人员进行三基培训。有安排未组织实施或无安排也未组织实施,医务部、护理部主任赐予经济惩罚。
(二)医务人员无故不参与培训,每次扣5分。
(三)对考试不合格﹙不参与考试﹚者,每次扣5分。
十一、仔细执行《医嘱制度》
(一)长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的,经治医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。
(二)长期医嘱单一页超过6项停止医嘱,应重新整理医嘱,即在最终一项医嘱下格线上划一道蓝线,重新整理的医嘱另起一页,用红笔写上“重整医嘱” ,重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的,经治医师扣2分。
(三)除急诊抢救和手术中,医师不得下达口头医嘱。如有违反者,责任人扣2分。
(四)医师在诊疗过程中的各种医嘱,必需与病情和病程记录一样。违反此规定的扣2分 。
十二、仔细执行《手术知情同意制度》
(一)手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等缘由不能亲自签字者,要托付(写托付书)其代理人签字。患者及家属在告知书上必需写明“知晓以上n项风险内容,情愿担当(不担当)手术风险,同意(不同意)手术”。如需增加内容,主治医师以上人员必需在有患者或家属在场的状况下书写増加的内容,患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容,情愿担当(不担当)手术风险,同意(不同意)手术” ,医师在增加内容下边签名。 须要患方填写的年、月、日、时、分,医师不能代替填写。患者有多个子女的,医师在向家属交待病情时,原则上全部子女必需在场并签字、印手印。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。
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