用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故

我公司发生的一起物体打击致使1 人受伤的人身事故，这是典型事故

的案例。

　　一、事故简要经过：2002 年7 月16 日，公司一台机组调停，各部门

都抓紧时机对设备进展消缺和维护工作。某部门仪表班班长带着两人在办

理工作票手续后进入现场开头作业。（系统和设备上的安全措施均按工作

票内容均已完成）作业的主要内容是消退因＃12 炉甲送风机风量测量系

统堵塞，而引起风量自动掌握系统工况不稳定的缺陷。这是一个频繁发生

的缺陷，他们已经有了几年处理此缺陷的阅历。处理的方法很简洁，用装

有165 公斤/厘米平方压力的二氧化碳气瓶的气体，对堵塞的管路系统进

展吹扫。在吹扫过程中，管路系统中有一风量平衡桶突然爆裂，（桶的直

径250 毫米，桶体是用壁厚3 毫米的铁板制作的）桶体一边的封端连同钢

管（直径20 毫米无缝钢管）飞出，从班长头旁边擦过后打在正预备完毕

作业的一青年员工腿骨上，造成严峻腿骨骨折。事故虽属幸运，但性质较

严峻的人身损害事故。

　　二、用事故致因理论来分析事故和预防事故。

　　1、用海因里希理论来分析事故和预防事故

　　（1）事故缘由分析：事故后，公司根据事故四不放过的原则，组织

了事故分析。事故分析中，安监人员和技术治理人员仔细地收集了相关资

料，并在具体地分析中，找到事故起因。

　　1）人的担心全行为：事故当事人的违章行为是这起事故的主要缘由。

把高压气体直接对非承压部件进展吹扫，是违反了《电业安全工作规程》

相关的条款，是严峻的违章行为。

　　2）治理失误：虽然仪表班在整体的安全治理方面还是比拟标准，由

于专业的限制，仪表班员工缺乏高压容器方面的安全技术学问，甚至不了

解二氧化碳钢瓶内的公称压力，缺乏危急感的熟悉。而且以前连续几年都

用本工艺方法进展作业，大家都没有异议。反映出部门治理人员的现场治

理和人员培训方面存在工作失误，是事故的另一主要缘由。

　　3）设备担心全状态：相关的管道和测量平衡桶常常发生堵塞，运行

中必需要消退堵塞，但受条件限制处理困难，是事故的间接缘由。

　　4）环境因素：因过去进展吹扫时，一是堵塞没有本次严峻；二是吹

扫方法的方向是从小截面处向大截面处吹。所以吹扫中未发生明显的担心

全的状况，错误地确认为不存在安全问题。形成了有关治理人员和班组员

工进展无意识的违章的气氛。

　　上述缘由说明，这起典型人身损害事故是人的担心全行为、物的担心

全状态和治理失误一系列因果连锁所产生的结果。

　　（2）事故预防：依据海因里希因果事故连锁理论实行了几个方面的

防范措施：

　　1）加强治理（掌握）。一是依据公布了《高压气瓶治理条例》，对使

用高压气体从技术上和治理上作了强制性的规定，其中包括在特别状况下

需要用高压气体进展吹扫，必需由技术人员制定安全技术措施，经职能部

门审核报总工批准方可实施的内容。二是对事故致因，对全部的工艺作业

书和一些习惯的工艺流程进展危急因素查找，发觉有违反安全技术规章制

度的，马上进展整改。

　　2）消退人的担心全行为。用安全技术培训的方法，提高员工的安全

技术水平，增加对危急因素的识别力量，消退无意识违章的根底。详细做

法是编制了《现场安全技术手册》组织学习、考核；下发《安全简报》，

把事故状况进展通报，让全部员工都能了解事故缘由和防范措施。用加强

安全治理考核制度的落实，来制止现场违章作业现象，其中包括违章计分

考核，发生违章不仅对当事人员和有关负有连带安全责任的治理人员进展

扣月度奖的考核，违章计分超过3 分的人员将要面临离岗和待岗的惩罚。

事故当事人以及部门治理人员受到了严峻的惩罚。

　　3）消退物的担心全状态。对有关管道更换为不锈钢管道，大大削减

了堵塞现象。通过技术改造，撤除了风量平衡桶装置，消退了事故隐患。

　　从上述实行的事故防范措施，对比海因里希表示事故连锁关系的多米

骨牌图，至少有三颗骨牌被移去，因此针对本次事故的防范措施是切实可

行，能够中断事故连锁而避开事故的发生。实际状况也证明，效果显著有

效的。