有关压滤机的事故案例

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　大冶市丽翔综合加工厂（以下简称丽翔加工厂），2009 年6 月25

日注册成立，类型为个人独自企业，持有大冶市市场监督管理局颁发

的《营业执照》，统一社会信用代码91420281695114054R;公司住所：

大冶市金湖街办德贤村，法定代表人李长申；经营范围：有色金属及

非金属加工及销售；新型建筑墙砖、加气砖、抗震转生产；项目筹建（筹

建期间不得从事经营活动）；尾矿废渣综合利用。（涉及许可经营项

目，应取得相关部门许可后方可经营）

　　1993 年4 月10 日，李长申牵头在金湖李德贤村开办“丽翔加工

厂”；2015 年，企业提档升级，李长申收买企业所有股份并开始担

任法人至今。企业现有员工25 人，其中管理人员3 人，分别为法人

李长申、安全生产主要负责人李丽翔（分管销售）、安全管理人员石

太安（分管生产、安全）。企业设置办公室、生产科、供销科、财务

科4 个二级科室，事故发生在生产科脱水车间中班。脱水车间实行三

班倒制作业，每班一名员工上班，主要职责是负责尾矿矿浆的脱水及

设备的清洗，中班作息时间为下午15 时30 分上班至当晚23 时30 分

下班。企业安全生产主要负责人李丽翔和安全管理人员石太安均持有

《安全生产知识和管理能力考核合格证》并在有效期内。

　　二、事故经过、应急救援与处置评估和善后工作情况

　　（一）事故经过

　　2022 年1 月6 日下午15 时30 分，脱水车间脱水岗位工叶咏枝

中班正常接班。接班时陶瓷过滤系统未停机，接班后该系统继续运行，

其主轴及搅拌轴继续处于运行转动状态，叶咏枝照常履行脱水岗位职

责，正常巡视看护陶瓷过滤设备系统运行。

　　18 时0 分左右，叶咏枝关停陶瓷过滤系统（主轴及搅拌轴停止

运转）去吃晚饭。吃过晚饭休息一会后，叶咏枝于19 时30 分左右进

入脱水车间，从控制柜面板上操纵启动陶瓷过滤机搅拌轴（没有启动

主轴）运转。19 时33 分左右，当叶咏枝站在陶瓷过滤机转动的搅拌

轴南面，隔着搅拌轴清理主轴陶瓷板上的杂质时，其长褂上衣的右下

口袋被搅拌轴搅住。发觉衣服被搅住后，叶咏枝试图拉扯住被搅着衣

服自救，但其自身力量不足自救未成功。其后叶咏枝衣服口袋及长褂

下摆逐步被搅拌轴缠绕，直至其身体被搅拌轴卷入受伤。

　　（二）事故抢险救援情况

　　叶咏枝衣服被搅拌轴缠绕后，立即大声唿救，喊声惊动了正在值

班室值班的石太安和李长申。两人从值班室监控中发现陶瓷过滤机处

有异常。随即石太安立即赶到脱水车间，于19 时35 分左右切断搅拌

轴电源，随后赶到的李长申拨打120 急救电话。约20 分钟后，120

救护人员到达现场，但当事人上衣与身体被搅拌缠绕挤压，无法将其

救出，李长申又立即拨打119 求救。20 时30 分左右，119 救援人员

赶到现场，对搅拌轴及其电动机进行拆除施救。20 时49 分左右，救

援人员将搅拌轴及其电动机拆除，将叶咏枝救出，立即经120 救护车

送往大冶市人民医院。在送往医院途中，120 医护人员确认当事人已

无生命体征，宣告叶咏枝死亡。

　　（三）应急处置评估

　　应急处置期间，应急管理部门高度重视，相关负责人靠前指挥部

署现场处置，排查和消除事故安全隐患。事故单位立即启动应急响应

预案，事故现场得到及时控制，未造成次生伤害。总体而言，各相关

部门应急反应比较迅速、响应比较及时，响应程序合法。

　　（四）人员伤亡及善后工作情况

　　事故伤亡人数：1 人死亡。

　　死者:叶咏枝，女，32 岁，汉族，湖北省大冶市金湖街道港背村

人。2021 年10 月23 日入职丽翔综合加工厂，任脱干车间陶瓷压滤

机操作工。入职后接受了三级安全教育培训和安全交底，安全考核成

绩85 分，满足上岗条件。

　　事故发生后，大冶市人民政府，黄石市、大冶市应急管理局督促

事故单位依法积极妥善做好死者家属安抚赔偿处理善后事宜。死者家

属与事故单位签订了赔偿协议，死者善后工作处理完毕。

　　三、事前监管情况

　　金湖应急办根据2021 年安全生产工作计划安排对丽翔综合加工

厂检查24 次，实际检查23 次、巡查9 次，下达隐患整改指令书9 份，

排查隐患86 条，下达现场检查意见5 份。主要检查职工安全教育培

训情况、档案资料资料建档情况、三项人员持证情况、职工保险购买

情况、规章制度、操作规程、责任制制定情况、生产作业现场管理情

况、设备设施日常维护保养情况、传动部位护罩、平台、楼梯护栏扶

手安装情况。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　当事人叶咏枝忽视安全，违反《陶瓷过滤机操作规程》作业，上

班不按要求穿着工作服，在压滤机搅拌轴没有停止转动的状态下靠近

（清理）作业，导致其长褂衫口袋被搅拌轴凸出部位搅住缠绕，其身

体被卷入搅拌轴与设备平台之间挤压受伤致死。

　　（二）管理原因

　　1、隐患排查不深入。丽翔加工厂安全隐患排查不细致、不深入，

未及时发现压滤机搅拌轴及其凸出的指头螺栓没有安装防护罩的安

全隐患，为事故的发生埋下了伏笔。

　　2、事故预防措施不足。一是生产现场“当心机械伤害”等安全

警示标识不足，不能给运行操作人员以应有的提示与警告。二是设备

紧急停机按钮处于远离危险事发地的操作控制盘柜上，发生异常情况

时，伤者不能实施自我紧急停机自救。

　　3、工作安排不合理。当事人入职时间只有两个多月，对生产现

场危险因素的识别能力和工作的熟练程度还不够，安排其单独从事中

班操作欠妥。

　　4、安全教育培训不到位。对新入职员工安全教育培训的力度、

时间保障、岗位的针对性还不够；员工安全教育培训档案不完善，不

能全面记录和反应员工接受安全教育的范围与程度；安全教育的不足

导致当事人辨识与防范风险的安全意识淡薄和安全技能较差。

　　（三）事故类别和事故性质

　　经调查组调查认定：大冶市丽翔综合加工厂“1·6”机械伤害事

故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故相关责任人和单位处理建议

　　（一）免于追究责任的人员（1 人）

　　叶咏枝，女，32 岁，汉族，大冶丽翔综合加工厂职工，在本起

事故中，违反《陶瓷过滤机操作规程》，在压滤机搅拌轴没有停止转

动的状态下靠近作业，上班不按要求衣着工作服，对事故的发生负有

直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，免予责任追究。

　　（二）给予行政处罚的人员（1 个）

　　李长申，男，63 岁，汉族，大冶金湖人，丽翔加工厂法人代表、

厂长，安全生产主要负责人，全面负责公司生产、消防等安全生产工

作。任职期间，未认真履行公司安全生产第一责任人职责，对公司安

全隐患排查工作疏于管理，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生

负有重要责任。建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

　　（三）建议责成企业给予处理的人员（2 人）

　　1、石太安，男，49 岁，大冶金湖人，丽翔加工厂副厂长、安全

总监，负责公司生产和安全管理。任职期间，未认真履行公司安全生

产管理人员职责，落实新进员工安全教育培训及考核制度不扎实，未

及时安排人员在厂区重点部位悬挂安全警示标识，对公司内紧急停机

装置等安全保护设施的实用性未认真研判，致使紧急停机装置形同虚

设，对事故负有责任，建议由丽翔加工厂根据公司管理规定给予处理。

　　2、刘元长，男，51 岁，大冶金湖人，丽翔加工厂脱水车间主任，

全面负责车间安全生产工作。任职期间，未及时排查和消除车间存在

的事故隐患，未督促车间职工正确穿戴劳动保护用品，未科学安排中

班压滤机岗位操作人员，对事故负有责任，建议由丽翔加工厂根据公

司管理规定给予处理。

　　（四）给予行政处罚的单位（1 个）

　　大冶丽翔综合加工厂，未全面落实《中华人民共和国安全生产法》

规定的企业主体责任，违反安全生产管理规定，未及时发现和消除生

产安全事故隐患，对职工劳动保护用品穿戴监督不到位，对本次事故

负有责任；建议由大冶市应急管理局依法给予行政处罚。

　　（五）其他处理情况

　　责成金湖街道办事处向大冶市安委会办公室作书面检查。

　　五、事故防范措施建议

　　（一）加强安全教育，提高自我保护意识。丽翔加工厂要结合本

起事故教训，组织脱水工等相关岗位人员，按照“四不放过”原则，

深入分析查找事故原因，深刻吸取事故教训；要建立个人培训档案，

严格新员工入厂三级安全教育培训和日常安全技能培训与考试，培训

与考试要结合岗位特点有针对性，以切实增强员工的安全意识，提高

其自我保护的安全技能，做好自保互保工作；建立健全岗位工作传、

帮、带制度，帮助新进职工迅速掌握岗位操作技巧和应急处置措施。

　　(二）开展危险辨识，排查治理事故隐患。丽翔加工厂要建立和

完善隐患排查治理与风险分级管控双重机制。一是结合本次事故教训，

全面开展对转动轴及传动轮凸出部位安全防护装置的排查与治理，及

时对事发凸出部位及其裸露的转动轴安装防护罩。二是建立和完善企

业隐患与风险分级管控两个台账清单，对自身所存在的隐患及风险做

到清晰明了，安全工作可控在控。