人身险调查的现状及发展前景

沈金城 赵清海 王曦

【摘 要】近年来，伴随着保险业日新月异的变化，保险行业服务也历经改革发

展，对于人身险调查人员，如何在积极参与金融风险防控的同时，深化理赔服

务的支持和创新，是需要不断探索的。本文主要分析了人身险调查的重要性，

包括其在核保、核赔中的重要作用，以及对于寿险经营和风控的关键作用，随

后根据其当前所存在的取证难和效率低等问题作了有关论述后，结合当下时代

背景分析了人身险调查服务的发展前景和现状，并对其加以总结和说明。

【关键词】人身险；人身险调查；发展前景

一、人身险调查的定义

不管是个人、家庭还是企业，现实中客观存在的不确定性，往往会演变为风

险，影响人的生命、健康或生活质量，这类风险很可能演变为人身风险，针对

人身风险，现代社会产生了新的应对措施，即人身保险。人身保险就是以人的

身体、寿命作为保险标的一种保险。即体现在依据保险合同的相关规定，减少

和缓解人们由于各种原因而失去经济能力或者造成经济困难的保险。

二、人身险调查在寿险经营中的重要性

（一）人身险调查对核保、核赔的作用

为争夺和留住大客户，各公司费尽心机，由此展业、维护成本也在大幅度上

升。在保险理赔中，有通融赔付、人情赔付、盲目赔付等现象的发生。另外保

险公司的经营风险确实存在于公司业务经营的过程中，并且已经在部分险种经

营中突显出来，对公司产生了巨大的影响。

（二）人身险调查在寿险风控体系中的作用

就保险公司本身而言，首先合规内控是其自身长期稳健发展的根本前提，而人

身险调查则是合规内控必不可少的核心部分。进行可持续性发展，必然要有健

全的人身险调查监管体制作为保障。如果说保险公司的盈利能力是其在市场中

拼杀的长矛，那么人身险调查及内控制度就是其得以毫发无伤的保护盾，确保

公司经营活动在顺利开展的同时不受到拖累，增速不放缓，实现长期科学发

展。

其次人身险调查是保险公司市场竞争力重要组成部分，人身险调查水平的提高

会直接带动公司综合竞争力的提升。这主要表现在第一注重风险控制的公司往

往可以设立更长远的战略发展目标，而不是只顾眼前利益。因为人身险调查体

系的建立，会促进企业自身对和核保与核险活动进行重新审视，对管理体系进

行自我检查和优化。同时会使保险企业对各岗位、部门的设计和权责进行梳

理，使内部各组分的价值充分整合，为其长期战略目标的实现以及核心价值的

体现做贡献。

三、人身险调查目前面临的困境

（一）取证难

为了保证对实际损失有明确的结果，杜绝骗保情况的出现，保险企业通常都会

部署十分严密的理赔调查环节。根据公检法、司法鉴定、医疗管理机构等政府

只能或权威组织发布的文件，作为理赔环节中关键或唯一的证据。但当前而

言，这种方式并不能取得令人满意的效果，传统的调查以案件为点，多事件为

线，较多拘泥于时间轴和事件轴，受限于单独个案和局部人群，无法还原事件

的多面性和全局性，对于事件探寻无法深入。而且得到证明文件的环节十分复

杂，给受益人索赔或保险公司调查取证造成很大的困扰。

（二）效率低

调查效率低主要体现在：一是调查人力配备不足，调查人员在总公司布置的任

务压力下往往是满负荷运转，调查深度很难保证；二是调查人员整体业务素质

不高，且收入低。多数公司专职调查人员年龄结构偏大，学历偏低，缺少专业

对口、具备审计和调查理论根底的业务能手，外界或者行业内认为调查只是跑

腿的工作，实际上该工作岗位对综合分析能力、沟通能力是较高的要求的。三

是目前司法环境限制，现有的调查手段比较单一，保险公司考核与管理机制的

运行效率低下，有的公司虽然建立了总公司调查部门与分公司双重业务考核制

度，但考核标准不够科学、完善。考核机制不健全，也使得企业难以有效激励

调查人员提高工作积极性和主动性，不能促进人身险调查工作质量的提高。

四、人身险调查发展前景

（一）风控与服务并举

人身险调查服务通过发现疾病出险的变化，关注那些出险率升高的疾病、局部

区域高出险率疾病，利用这些信息，其联合公司举办一些健康大讲堂、理赔服

务知识等讲座，宣传相关疾病的介绍和预防，为客户的健康保驾护航。另外，

调查人在理赔过程中最直接的接触客户，透过理赔客户的保障和出险情况分

析，这些案件不仅得以为客户获得很好的理赔体验，而且通过将这些案例整理

分享，透过理赔分析，其调查人还可以提供给代理人最直接的信息，帮助客户

设计适合的保单计划。

（二）利用大数据，提升效率

2006 年12 月保监会印发了《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项

规划》（以下简称《规划》）。该规划详细指明了保险业信息化建设的九项任

务。其中任务之一指出：“整合业务、财务及管理等各类数据资源，合理解决

历史数据的清理问题，完善保险基础数据建设，制订科学的数据集中方案，建

立高效、统一的数据平台。

大数据的产生，让人身险调查整项服务有了探索规律和研究未来的新方法，通

过大数据手段，医疗信息、征信信息、GPS 轨迹等数据能够运用到人身险调查

活动中来。以平安人寿为例，2015 年平安人寿完成超过160 万人次理赔案件服

务，平均的理赔时效1.98 天。其中标准案件在所有理赔案件占比为80.78%，

标准案件2 日结案率94.98%。大数据的运用，将大大提升理赔服务的时效。

举例来说，通过对理赔数据的挖掘和研究，投保超过两年的客户，如果罹患癌

症，保险欺诈的可能性极低。进一步研究这个规律后，平安人寿以专业的理赔

服务，在客户发生重大疾病、意外事故，治疗上最需要资金的时候，快速、及

时、准确地向客户送达理赔款。如：投保时间超过2 年的客户，首次罹患癌症

出险，可申请重疾先赔服务。

（三）共享时代，降低成本

共享时代之下的技术红利为人们带来更加智能化和人性化的理赔保障及服务，

如人工智能带给金融业的创新与改变正在变得清晰，人脸识别设备头像抓取

后，通过基于金融大数据和人工智能团队算法处理，能够快速鉴别出客户身

份。

而大数据与人脸识别技术的结合，则更是本时代下伟大的发明和创新，通过网

络信息的共享，这让调查员在核实出险客户身份时非常方便，与之前繁琐的身

份询问和查验身份证件相比，既避免了询问时盘问身份的尴尬场面，也减少了

调查员人工核查的误差。客户不会出现不满意，就大大提升了理赔客户的满意

度，同时也大幅度提升了人身小调查期间的人力成本和资金成本。

五、总结

综上而言，近年来，“互联网+人身险调查”的服务模式己经成为人身险发展的

热点。与互联网的强强联合，使得人身险的服务大幅度提升。

随着“互联网+人身险调查”不断地深入，从承保，核保到最后的理赔方方面面

都有了互联网的身影，人们享受到更加便捷的保險服务，保险公司也因此增加

了人身险调查服务的展速度，以及发展规模。与此同时，人身险调查与监管部

门配合作好了内外同时管控，并巩固和运用检查成果，加强了风险控制。并且

我国所发布的第一套适合国人的重疾表，对于人身险费率的拟定起到了至关重

要的作用。总的来说，随着不断提升的风险控制能力，人身险调查的能力也日

渐好转，其可持续性的增强将为未来深化理赔服务提供支持和创新。

【参考文献】

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[3]袁序成.夯实人身险发展基础[J].中国金融，2018（04）：52-54.

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