各位**、同志们按照县委统一部署和要求，要我来讲讲党课，与在座的**同志一起探讨如何立足本职岗位，充分发挥**先锋模范作用的话题，实在是有些难度，现在就我个人的一些看法和大家共同探讨。
讲的不对的地方，请**同志提出批评意见。
我觉得作为一名***员，在新的历史时期，在没有战火硝烟的社会主义经济建设大潮中，究竟如何发挥**的先锋模范作用是一个永恒的话题。
有的同志认为，**要干出一番轰轰烈烈的大事业，或者做出一件不同反响的大事情来才叫发挥**作用了？我觉得不是。
应该说在新的历史时期绝大多数**都工作在普通的岗位上，特别是农村的**同志更是如此，特别是农村土地承包到户后显得更为突出，究竟发挥**作用立足点在哪里咧？我觉得应该在平凡的工作中体现，立足本职岗位，尽职尽责、作出表率，争创一流的工作业绩，就是发挥出了**的作用。
一、思想上与时俱进随着社会主义经济建设的不断推进，过去**对党组织的依附关系被打破了，取而代之的是以利益为中心而形成的各种利害关系。
在市场经济条件下，**的政治、物质、精神利益有时候得不到有效保障，**的自我价值、社会价值很难体现。
长此以往，不加强学习，不坚持世界观的改造，就会导致党的意识弱化，影响**先锋模范作用的发挥。
因此，我们，必须要进一步坚定了理想信念。
坚定了党能领导我们搞好现代化建设的信心，自觉地把党的纲领与现阶段的任务紧密结合起来，着眼当前、与时俱进，脚踏实地、立足岗位发挥**的先锋作用。
其次是要强化了竞争意识。
岗位没有贵贱之分，再好的岗位也没有贴上任何人的名字，优胜劣汰已成为我们必须面对的现实。
在不同的岗位上，唯有一样是相同的，那就是干出业绩来证明自己是好样的，无愧于***员的称号。
再次是要进一步树立了服务意识，作为机关**，农村普通**，时刻要牢记为人民服务的宗旨，正确处理好管理与服务的关系，树立管理就是服务的理念，尽心尽力、尽职尽责的为一方老百姓服务。
让老百姓的幸福指数不断提升，生活更加幸福。
二、工作上率先垂范1．珍惜岗位，尽职尽责。
不管你是村干部**还是普通**，无论何时何地，都必须珍惜自己的现在，热爱自己的事业，谋划自己的未来。
要带领周围的老百姓尽快富裕起来，尽快实现脱贫奔小康的目标，我们**的责任还很大，肩上的担子还很重。
当然我们机关**要通过岗位的调整、竞争，大家都找准了自己的岗位，明确了本职工作责任、确立工作目标、制定工作措施，在实际工作中狠抓工作落实。
并能够针对自己工作的特点，采取各种办法，主动出击，出色地完成各自的本职工作。
2．埋头苦干，默默奉献。
做为一名**，在本职岗位上发挥**的先锋模范作用，就要奉献的比别人多一点。
我们讲奉献，是指为了党的事业，集体利益，不计报酬，不在乎金钱、地位和荣誉，发自内心地去为社会、单位和他人做一些事情。
很多时候，大家总觉得对先锋模范作用有很高的要求，其实不然，谁能真正做到奉献比别人多一点，谁就能得到大家的承认和肯定，他的先锋模范作用就显现出来了。
此时就要求我们世俗的观点少一点，理想的情怀多一点，有时想来，**和一般群众的差别也许就是那么一点，你比别人多一份信仰、比一般人多一份付出和奉献，如果做到了这一点，那么就体现出了***员的先锋模范用。
**要在工作中能够严格要求自己，从本职工作做起，从一点一滴做起，发挥出了**的作用。
3．牢记宗旨，服务大局，为人民服务是我党的宗旨，每一名**都应牢记宗旨，时刻不忘为人民服务，为党的事业服务。
三、生活上严于律己一是要提升道德境界。
树立正确的人生观、世界观、价值观，客观的看待经济体制改革带来的各种腐败现象和社会问题，立足本职，为民、为社会、为集体多做贡献，充分体现***员的作用。
二是磨炼正确的心态。
极力克服眼高手低，说功强，做功差，对人严，对己松等各种不良风气，摆正自己的位置，端正心态，以满腔的热情投身于岗位工作中。
三是淡泊名利，宁静致远。
不要心浮气躁，不要讲排场比阔气。
看淡权力、地位和利益，抵得住形形色色的诱惑，惟有心静自然凉才能成为一名真正的***。
四、立足本职工作，干一行，爱一行。
爱岗敬业、甘于奉献是在平凡岗位上争创佳绩的最好诠释。
无需太多豪言壮语，扎扎实实地做好本职工作。
在这方面我觉得一是要加强学习。
学习是我们的自身之本，是我们工作的前提和基础，只有通过勤奋的自我学习和向他人学习，才能使我们具备较强的工作能力，具有解决问题的能力。
不能出现自满情绪，每个人身上都有自己的闪光点，要学会谦虚，这样才能使自己和他人的能力得到最大发挥，更好的作出自己的贡献。
二是坚持爱岗敬业，努力有所作为。
爱岗敬业我想是指一种责任，一种严肃、认真、负责的态度，工作中要求我们用这种态度对待，忠于职守，尽职尽责，鞠躬尽瘁;爱岗敬业我想还要精业，要成为本专业的行家里手，要带着问题用心的学习，边学边干，才能越来越好的胜任自己的岗位;爱岗敬业我想还是要讲奉献，一滴水只有融入大海才能不会干涸，一个人只有将个人利益与国家利益结合起来，才能够实现双赢，生命价值才能得到完美的体现，所以，爱岗敬业应该成为我们的基本追求。
三是要立足本职工作，关注细节。
天下大事必作细，细节决定成败，有时一个错别字一个简单的小数点就会造成无比严重的影响。
人生紧要关头的一步就可能使你的人生发生改变，所以只有用心思考，精雕细琢，聚精会神把自己分内和身边的每一件小事做好、做细、做实，才能创造出卓越的工作业绩。
**同志们，让我们大家都在不同的岗位上发挥好**应有的作用，敢于创先争优，在平凡的工作岗位上创造出让老百姓满意的价值，为鞍山村脱贫奔小康和粮食局和谐机建设贡献自己的力量。
谢谢大家！
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率30次/min ③PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 20XX年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率30 次/min;②
PaO2/FiO2
20XX年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。20XX 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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