安全协议书(15篇)

时间:22-10-02 网友
安全协议书(15篇)

安全协议书1

甲: 乙:

  基于实际情况和广大考生家长的要求,我校决定考生由家长陪同中考(含体育考试,文化考试),为了确保考生的人身安全,学校(甲方)和考生以及考生家长(乙方)签订以下安全协议:

  一、乙方考生最少需有一名监护人陪同中考,且往返市区不得乘坐三无车辆,陪考期间遵守交通法规。

  二、考试期间,甲方不负责乙方的食宿、交通、安全等问题。乙方全面负责其自身人身安全。

  三、乙方考前认真做好考生的安全教育工作,特别是强化考生的'自我保护意识。

  四、乙方护送考生安全到达考点并在考试结束时安全返回家中;每科开考前半小时带领考生进入考点,考试结束前30分钟在考点外等候考生并安全带回住处。

  五、考试期间,乙方需照管考生不暴饮暴食、不吃生冷食品,不吸烟、不喝酒、不去网吧,另乙方需遵守法律法规、不闹事、不打架斗殴。

  六、我(乙方)一定会认真负责,确保安全无事,如由于我未按上述条款去做而造成的安全问题与学校及班主任无关,一切责任由我承担。

  此安全协议一式两份,甲方和乙方各执一份。望乙方积极配合甲方搞好此次中考安全。此协议仅适用于中考期间。

  备注:学生应按规定时间领取准考证,自行备齐考试用品。

  甲方:(盖章) 乙方: (考生签字)

  (监护人签字)

   年 月

  班主任签字:

安全协议书2

甲方:

  乙方:

  甲、乙双方经平等友好协商,由乙方向甲方提供劳动服务事宜,达成如下协议:

  一、服务地点: 办公区域,建筑面积。

  二、服务内容:乙方向甲方提供所属区域保洁服务,方式为乙方在甲方规定的'时间内完成甲方办公区域保洁工作。

  三、费用:保洁服务费用为每月 元。

  四、支付方式:甲方按季支付乙方本协议项服务费用,每季次月10日前将本季度费用足额划入乙方所指定的账户内,乙方按收到金额开具物业管理服务发票。

  五、协议期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止,协议到期如甲方仍需提供上述保洁服务,双方续签协议;任何一方在本协议期内需改变内容,需提前30日书面通知对方。

  六、双方职责与权利:

  1、甲方按时向乙方足额支付约定的各项费用。

  2、甲方应尊重乙方服务人员正当的工作与人身权益。

  3、使用权归甲方管理。

  七、本协议一式二份,双方各执一份,本协议双方签字盖章后生效。

  甲方签字(盖章): 乙方签字(盖章):

  签订日期:

安全协议书3

甲方:

  乙方:

  身份证号:

  为了坚持“安全第一,预防为主”的方针,遵守国家法律法规和道路交通安全法,确保国家和人民生命财产安全,经加甲乙双方共同协商,特明确双方在车辆营运过程中的安全任务和义务,其具体的安全协议如下:

  一、安全责任目标

  严格遵守道路交通安全法,确保在车辆运营过程中不发生翻车、死亡、重伤、火灾、

  爆炸、机械事故,保证安全。

  二、甲方的权利和责任

  1、严格贯彻执行国家和各级政府安全管理部门的有关方针、政策和法规,不断补充和完善安全管理制度,认真做好各项安全管理工作;

  2、甲方认真组织乙方进行的安全宣传和驾驶技术的培训,按时组织安全学习,对违反交通安全的行为进行严肃处理;

  3、认真开展安全事故检查和安全隐患整改工作,抓好车辆例行保养和定期月检、年审及上路安全检查工作,发现有危及行车安全隐患或者乙方及驾驶员拒绝接受安全检查的,甲方有权扣留车辆;

  4、做好车辆的统一投保,事故处理和索赔工作,对未按规定参加保险的车辆,甲方有权将车辆收回;

  5、乙方车辆发生重、特大交通事故,甲方应及时派人赶赴现场积极配合安全、交警等有关部门对事故进行处理。由此产生的一切费用由乙方承担;

  三、乙方的权利和义务

  1、自觉遵守国家有关的法律法规和企业的安全生产规章制度,服从交通管理部门和甲方的安全管理,自觉接受安全检查,扎实做好安全行车工作;

  2、自觉接受安全部门对车辆技术状况的检查,按时进行二级维护,对存在的安全事故隐患应自觉及时进行消除,保证车辆状态良好,不开带“病”车,确保行车安全;

  3、乙方有权拒绝甲方管理人违章指挥,抵制和检查有关人员的不正当行为,确保安全生产和维护自身的合法权益;

  四、其他约定

  乙方和乙方驾驶员有下列行为之一的,甲方有权给予500—1000元罚款,并收回车辆按固定处理:

  1、乙方或者乙方所聘驾驶员无合法驾驶证或者持无效驾驶证驾驶车辆的;

  2、用货车载人或未办理危险品运输手续而私自运载危险品的;

  3、未按规定参加甲方统一保险或者未按国家规定参加季检和年审的';

  4、将车提供给犯罪分子当作交通工具的;

  5、有其它严重违法行为的;

  五、安全承诺

  为了督促广大的驾驶员安全行车,根据交通管理部门和运输管理本门的相关规定,

  双方约定:一年的保险期内,该车发生第一次交通事故,事故赔款扣除5%作为罚款,以后按每次5%递增,第二次事故扣罚10%,第三次事故扣罚15%,以此类推。

  此协议作为甲、乙双方挂靠合同的附件,与合同一样具有同等法律效力,此协议壹式两份,双方各持壹份。

  甲方:

  乙方(签字、盖印):

  电话:

  签约时间:__年__月__日

安全协议书4

甲方: 学校

  乙方:家长学生 班级

  乙方教育对象来我校就读,接受我校教育管理,为了双方共同利益,确保教育对象身心健康发展,创造平安校园,甲乙方达成以下协议:

  第一条 甲方的义务及权利

  1. 按国家教育方针开课,正确教育学生,履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利,为教育对象营造良好的`教育环境。

  2. 加强校园环境建设,确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

  3. 为走读生提供安全保障机制,在正常教学期间,严禁走读生私自离开学校。

  第二条 乙方的义务及权利

  1、家长督促孩子按时到校,并要求家长接送学生,确保孩子来校途中的安全。

  2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情况,需与学校主管部门取得联系,学生在校外安全一切由乙方负责。

  3、乙方学生如果犯有以下错误之一者,学校将其劝退,不退学费,并不得找任何借口纠缠学校:

  经常迟到、旷课、早退达20次,严重不服从学校管理的;

  上学途中,经常逛网吧、游戏厅,在外抽烟喝酒达3次;

  在校外,以_学生的名义,违反社会治安管理条例,做有损学校声誉的;

  转让走读生出门证的,致使他人在校外违纪违规,乙方需负全责;

  与校外人员交往,私自带社会闲杂人员进校,惹是生非的;

  帮校内学生带烟酒等违禁物品,一经查实的。

  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力,从签字之日起生效,至乙方学生离开甲方学校。

  甲方签章:

  乙方家长签字:

  乙方学生签字:

  年 月 日

安全协议书5

甲方:

  乙方:

  为了搞好空调安装工程的安全工作,经双方协商同意签订本协议。

  第一条 甲方安全责任

  甲方在乙方进行空调安装前,对乙方现场负责人进行口头安全教育,甲方现场安全负责人为 ,其教育的主要内容为与安装有关联的`安全注意事项。

  第二条 乙方安全责任

  ⒈乙方自备空调安装所需要的机械、设备、工人具、材料,并负责提供安装人员的安全带、安全帽、面罩等劳动保护用品。

  ⒉乙方负责对安装人员的安全和治安教育,严格按照国家相关安全操作规程安装,做好安全防范措施,做到安全文明施工。

  ⒊乙方在安装前,必须与甲方签订安全协议书,否则视为乙方擅自施工,后果自负。

  ⒋乙方要做到合法用工,相关证件齐全,如乙方违法用工造成的损失由乙方承担。

  ⒌乙方进场后要服从甲方的指挥,接受甲方的监督,甲方有检查处理的权利。

  ⒍乙方要做好成品保护工作,不得污染和原有装饰、设备、设施,否则要进行清理、恢复原样,或进行赔偿,达到甲方满意为止。因成品保护不力造成的损失由乙方承担。

  ⒎乙方要做好劳动保护工作,在外墙、临边、高空作业要系好安全带,挂在到可靠地点,高挂低用,不得低挂高用,不系安全带严禁空调安装作业。

  ⒏乙方要确保无伤亡事故、无火灾事故发生。如发生着火、触电、高空坠落、物体打击、机械伤害、中毒、中暑、伤亡等安全事故,造成的所有损失和责任均由乙方承担,与甲方无关。

  ⒐乙方要做好建筑物、管线、室内物品的保护工作,做好安全警械和安全防护工作,不得伤害到他人,否则造成的损失由乙方承担。

  ⒑乙方在安装中产生的废渣、废液、废弃物,不准乱倒、乱放,要及时清理到甲方指定地点,做到活完场地清。

  ⒒乙方要遵纪守法,不得发生盗窃现象,否则要进行处罚。

  第三条本协议一式两份,甲乙双方各持一份,自双方签字盖章后生效,具有同等法律效力。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  地址:

  地址:

  委托代理人:

  委托代理人:

  电话:电话:

  日期: 年 月 日

  日期: 年 月 日

安全协议书6

甲方:

  乙方:

  为保证派遣我中心员工人身安全以及生产的顺利进行,提高员工的安全意识,强化安全第一,预防为主的安全思想,结合本中心实际情况,经双方协商签定本协议书。

  第一条:甲方的责任和权利

  1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程,熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案。并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

  2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况,有权进行检查、监督、考核。凡不遵守安全规定,违反安全操作规程的操作人员,及时进行纠正、处罚,直至停止其工作。

  3、甲方对员工定期进行安全教育和安全技术培训,使其懂得安全知识,熟悉安全操作规程,经安全生产技术考核合格后,方可继续工作。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求、不适应所在岗位要求的乙方,有权停止工作或调换其工作岗位。

  4、对员工提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。

  5、遇到构成犯罪的事故时,甲方应及时报案,执法机关依法追求刑事责任。

  6、接受员工提出的.合理化建议和意见,并及时答复和响应。

  第二条:乙方的责任和权利

  1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度,服从管理,自觉执行安全生产岗位责任制,严格按照安全生产规范操作。

  2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训,熟悉安全生产操作规程,掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能,未掌握所在岗位应具备的安全基本常识,不得上岗。

  3、运作时,需对本工种的工作区域内设备进行认真检查,发现不安全隐患停止运作,及时汇报。达不到安全生产要求时,不得擅自盲目运作。当发生事故时,及时采取有效措施,避免事故进一步扩大,并及时报告,保护事故现场及有关记录等资料。

  4、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

  5、乙方有权拒绝违章指挥,对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

  6、严禁事项:①严禁上班期间喝酒、打架斗殴、赌博。②严禁上班期间驾驶机动车辆(摩托车、小轿车等)。③严禁在工作区吸烟。④严禁非专业人员乱拉乱接电源。⑤严禁上班期间干私活。⑥严禁脱岗、串岗及酒后上岗。⑦严禁工作时嬉戏打闹。⑧严禁出现冒罐等人为导致环保及生产受损的事情。⑨严禁出现人为火灾事故。

  7、乙方必须保持健康的身体参加作业,不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗,一切费用由本人自理。

  第三条:违反协议责任及处理

  1、安全生产中发生的事故,应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  2、甲方违反此协议造成的任何责任事故,甲方承担相应的责任,并按相关规定追究有关人员的责任。

  3、乙方违反此协议造成的任何责任事故,乙方承担相应的责任(包括:行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等),公司一律不予负责。

  4、乙方在休假、请假、脱岗、串岗期间发生的任何事故,都与甲方无任何关系,乙方承担相应的全部责任。

  5、甲、乙方双方共同违反造成的安全生产责任事故,根据双方各自违约责任的大小,分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故,由甲方依法承担相应责任。

  第四条:本协议一式二份,甲乙双方各执一份。本协议未尽事宜双方协商解决,不能达成协商的根据实际情况提交相关单位(部门)仲裁。

  第五条:所签人员辞职后此责任书自动作废。本责任书自签订之日起生效。

  甲方(盖章): 乙方(签字并按手印):

  签订日期:20 年__月__日签订日期:20 年__月__日

安全协议书7

甲方:

  乙方:

  为进一步贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针,严格执行劳动保护和安全生产的法令、法规,强化安全生产管理,落实安全生产责任制,依法从严治理施工现场,确保项目施工中操作人员的安全与健康,促进施工顺利进行,特签订定本协议。

  第一条工程基本情况

  1、工程概况

  工程名称:

  工程地点:

  工程内容(范围):

  2、工期

  工程项目施工期限: 年 月 日至 月 日

  第二条双方应共同遵守《安全生产许可证条例》、《建设工程安全管理条例》、《安全生产法》、《劳动法》等一系列有关安全生产的法律法规及相关的规范、规程。

  第三条安全管理目标

  乙方在承担本工程施工期间,必须做好安全管理工作,并达到以下目标:

  1、杜绝重伤及以上级别事故。

  2、负伤率控制在10‰以内。

  3、现场安全隐患整改率必须在规定时限内达到100%。

  4、杜绝火灾事故。

  5、杜绝爆破器材事故事件。

  6、杜绝交通事故。

  7、杜绝铁路交通安全事故。

  8、杜绝机械设备事故事件。

  9、杜绝管线破坏事故事件。

  10、杜绝职业病和急性中毒事故事件。

  第四条甲方指定本项目安全总负责人为 ,专职(或兼职)安全管理人员为 。乙方指定本项目安全总负责人为 ,专职(或兼职)安全管理人员为 。

  第五条乙方的安全责任、权利和义务

  1、乙方要严格服从甲方关于安全生产的指挥、严格执行甲方制定的各项有关安全生产的规章制度,接受甲方的指导、监督、检查、教育和相关的安全、文明施工活动部署。乙方的施工方案及安全防护措施应交由甲方审查、审核或批准。

  2、乙方在施工前向甲方提供《营业执照》、《资质证书》、《税务登记证》、《组织机构代码证书》、《法人授权委托书》和《安全生产许可证》资料。

  3、乙方应明确本单位各级人员的安全生产责任,同时配齐专职或兼职安全员(50人以上设专职安全员至少1人,50人以下设兼职安全员至少1人),认真履行各级人员的安全生产职责。乙方安全管理职责落实不到位、存在重大安全隐患或发生死亡事故的,甲方有权要求乙方限期退场,直至中止合同、追究其违约责任和相应的法律责任。乙方应对对乙方新进场人员进行入场安全教育,并将相关资料(包括但不限于教育培训记录和签字手续)交甲方备案,接受甲方监督。

  4、乙方必须为特种作业人员进行入场安全教育和专业知识培训为特种作业人员办理符合要求的上岗证,自行承担费用,并将特种作业人员名单和上岗证复印件上交甲方。没有持证的人员不得从事特种作业。

  5、乙方应根据工程特点,合理安排身体素质、技术水平、安全意识都符合要求的人员上岗,严禁使用童工。

  6、乙方必须对进场作业人员认真进行身份核查,拒绝使用身份可疑或患有职业禁忌的人员。同时为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,实行按需配置,并到地方政府、行业主管部门或甲方指定的地点采购,确保质量过关。同时乙方要监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。同时为作业人员提供防暑、防寒等防护用品。

  7、乙方必须对进场员工进行工前和经常性安全教育,确保员作业人员备必要的安全生产知识,并完善教育记录和签字手续。定期将资料收集齐全后必须报送甲方审查、存底。乙方对甲方安排的生产任务,须与甲方有书面的安全技术交底,并办理交底双方签字手续。

  8、乙方在安排作业人员生产任务的同时,必须进行书面安全技术交底,并办理交底双方签字手续,交至每一名作业人员。

  9、乙方要组织施工班组积极开展班组周一安全活动和班前安全活动,加强安全教育,提高职工安全意识和劳动保护技能,保证所有员工具备必要的安全生产知识。乙方负有对双方合同中约定由甲方提供的安全防护设施的检查义务。乙方接收后,视同甲方提供的安全防护设施完整齐全且符合安全要求,乙方独立的对工程承担安全责任。

  10、乙方不得私自破坏甲方提供的各类安全防护设施,确因施工需要拆除的防护设施,必须经甲方安全管理人员书面同意后方可拆除,在下班前应将防护设施恢复。

  11、乙方应严格按照《施工现场临时用电安全技术规程》(JGJ46-20__)的要求正确用电,不得违反“三级配电”、“两级保护”,“一机、一闸、一漏、一箱”的用电规定。

  12、乙方不得违章指挥或强令作业人员冒险作业,也不能强迫作业人员连续作业太长时间,并且应按照有关规定做好职工的劳动保护工作,同时做好季节性的安全防护工作。

  13、乙方违章作业的,甲方有权制止,乙方重大违章行为的,甲方有权责令其停工整顿。同时对于乙方的违章行为,甲方有权对其进行处罚。乙方对安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员,应当予以及时处理,消除隐患。甲方也有权采取经济处罚或限期退场,以消除安全隐患。

  14、对甲方人员的指挥乙方无权拒绝,若甲方的指挥乙方能够证明确属违章指挥或者能够证明危及人身安全、财产损失的乙方可以暂缓执行,并报甲方复核。若甲方复核后查明不属实,乙方需立即履行甲方的指挥,同时乙方应承担停工期间的责任,并赔偿甲方因此受到的损失。

  15、乙方施工作业人员有变动的,须及时进行岗前安全教育或转岗安全教育,并将教育记录和人员名单报甲方备案。

  16、乙方进场的机械设备必须是国家正规厂家的产品,且机械性能良好、各种安全防护装置齐全、灵敏、可靠,符合安全要求,自行验收后报甲方验收,合格后方可使用。特种设备的安装、使用和拆除必须严格执行《特种设备安全监察条例》的.规定,如乙方单独办理困难,甲方可协助办理,但费用由乙方全部承担。同时将特种设备的相关资料报甲方审查,审查通过后方可施工。甲方对以上设备的验收并不免除乙方承担相应的责任。乙方使用不合格的机械设备,甲方有权采取下发整改通知单、没收、经济处罚甚至勒令退场等措施。

  17、乙方必须书面委托固定的爆破器材领取人员负责领取和退库,并对过程使用安全负责。

  18、乙方在动力设备、输电线路、地下管道、密封防震车间、易燃易爆地段、临街地段、交通要道附近施工或实施爆破作业、在放射、毒害性环境中工作(含储存、运输、使用)及使用毒害性、腐蚀性物品施工时,必须在开工前10日将书面施工方案或专项施工方案报甲方批准,改变方案时,必须重新报批。虽经批准,但并不能免除乙方应该承担的责任。

  19、乙方必须做好现场施工安全防护,采取一切严密、可行、符合安全标准的预防措施,确保所有工作场所的安全,不得存在危及作业人员安全和健康的危险情况,并保证工地所有人员或附近人员、机械设备免遭可能发生的一切危险。乙方对施工安全、工地相邻关系独自承担全部责任,如甲方因此受到损失或导致赔偿的,乙方应全额对甲方进行补偿并承担甲方所有法律费用(包括但不限于律师费用)。

  20、乙方必须虚心接受甲方、监理、地方政府相关部门及甲方上级主管部门的检查。

  21、乙方的着装(含安全帽)必须按甲方的要求进行,服从甲方的统一管理。

  22、乙方在施工中不得扰民行为,对工地的“三废”按甲方的要求进行处理,费用自行承担。

  23、乙方对自己的驻地安全、保卫工作自行负责,配备医务人员、应急药品和器械。过程中对作业人员进行各种安全知识、卫生知识、职业道德进行教育,做到举止文明、行为规范、礼貌待人,杜绝班前喝酒、寻衅闹事。

  24、未经甲方同意,乙方任何人员均无权通过任何渠道向新闻媒体、网络透漏信息、接受采访或提供相关材料,否则,由此造成的后果由乙方全部承担,乙方需赔偿甲方因此受到的损失,同时甲方有权解除合同,并要求乙方承担工程总价__%的违约责任。

  25、乙方应将每月完成的合同价款中__%的费用作为安全保证金预留甲方。由甲方每月/季组织一次对所管工程的安全、文明施工检查,如达到要求,则从当月/季预留__%的费用中拿出__%返还乙方,否则,甲方有权将此费用作为改善安全管理之用。

  第六条事故报告、处理与责任

  1、乙方发生各类安全事故事件必须立即报甲方,最迟不得超过30分钟,由甲方按照国家相关规定上报。

  2、发生事故后,乙方要积极组织抢救工作,保护好现场,如因抢救伤员必须移动设备或设施时,必须做好记录或拍照。同时,积极配合有关部门的调查和现场勘察。

  3、因乙方管理或防范、防护措施不力或乙方作业人员违章等原因导致发生的各种伤亡、机械设备损坏、职业病、中毒、火灾、交通事故、铁路交通事故、爆破器材事故事件、管线破坏、建筑物破坏和其他方面安全事故事件(含未遂事故事件),事故经济责任、事故法律责任及事故善后处理均由乙方承担,给甲方造成损失(含声誉影响)时,甲方有权要求乙方赔偿经济损失,可在计量支付中直接扣除。同时,乙方还要接受甲方上级单位或地方政府有关部门的处罚。

  4、乙方违反本协议约定,给甲方或任何第三方造成损失的,应当独立承担赔偿责任(包括但不限于民事责任、行政责任、刑事责任)。若因乙方迟报、瞒报、做伪证或擅自破坏事故现场,造成损失扩大的,乙方除承担一切经济责任、法律责任外,甲方有权对乙方进行处罚,同时乙方应按照扩大部分损失的一倍向甲方承担违约责任。

  5、甲方对乙方施工项目所享有的监督、指导和检查等第五条所列的各项权利和义务,并不免除乙方承担工程中的安全义务。乙方对施工的工程独立承担所有的经济法律责任,若因此造成甲方损失的,乙方负责赔偿。

  第七条保险

  乙方必须为从事危险作业的作业人员办理意外伤害保险,并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险,支付保险费用。

  第七条争议

  当双方发生争议时,双方协商调解,若达不成一致意见,双方同意按照主合同纠纷处理方式解决;解决争议的所支出的一切费用由败诉方承担。

  第八条本协议在双方签字盖章后生效。在安全管理方面本协议与双方签订的其它协议不一致的,以本协议为准。

  第九条本协议书一式两份,双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  甲方代表(签字): 乙方代表(签字):

  合同签署地:

  签订日期:

安全协议书8

建设(监理)方: (以下简称甲方)

  施工总承包方: (以下简称乙方)

  为确保 施工改造及装饰工程的顺利完成,依据国家、 市的有关规定,特签订本安全协议书。

  1、贯彻消防“谁主管,谁负责”的工作原则,乙方须认真执行 市消防条例和政府关于 市建设工程施工现场消防安全管理规定(第 号令 年)第四条规定:“施工现场的消防安全由施工单位负责”。甲、乙双方应共同督促施工单位做好消防安全工作。乙方要组建安全领导小组,全面负责施工现场的安全工作。

  2、乙方在本协议签订 日内,必须向当地公安消防机构申报,经公安消防机构核发施工现场消防安全许可证后,方可继续进行施工。

  3、乙方须在 日内到 市消防局领取并如实填写《 市建筑工程施工现场消防安全审批表》、《 市建筑工程现场消防安全审核备案表》,并将施工组织设计、施工现场防火安全措施和消防保卫方案及现场治安措施方案一并报市公安消防监督机构审批。

  4、乙方对进驻施工现场人员须进行严格审查,并负全部责任,做好对施工人员的法律、法规、及消防安全教育,严格遵守甲方及长城饭店的各项安全规定。

  5、乙方与各分包及班组应签订安全协议书,专业施工队应与每个进场的工人签订安全协议。施工现场实行逐级防火责任制。乙方应组成现场安全保卫组,制定施工现场各项安全制度和措施并张贴在施工现场,负责施工现场安全管理。甲方负责施工现场防火安全的监督检查。

  6、施工单位每天收工后,乙方须留有一定的保安人员,负责施工现场的消防安全,因乙方安全检查员不到位,经甲方查出,将对乙方进行人民币 元罚款。

  7、施工现场由乙方负责配备abc干粉灭火器及其它消防器材设施,乙方防火负责人对施工人员进行消防知识和器材使用的培训。长城饭店保卫部可协助,做到未经安全培训的人员不得上岗,违者甲方将对乙方负责人处以人民币 元罚款。

  8、施工前,乙方应对进场施工人员办理施工出入证,施工人员佩带后,方可进入施工现场,尤其对特殊工种应严格把关。

  9、施工单位使用的电气焊设备须甲方及长城饭店专业人员检查认可后,方可投入使用。

  10、施工期间严格管理明火作业。动火前,由长城饭店现场消防管理人员办理“动火证”,长城饭店消防专职人员和乙方保安人员到现场查看后,方可动用明火。动火人必须先清理现场可燃物和易燃物并持有特殊工种操作证,设看火人,配备必要的灭火器、水桶。严禁非焊工操作。违者甲方或长城饭店保卫部将根据实际情况对乙方进行罚款或其它处理。

  11、施工中必须使用的易燃、易爆物品,要设专人负责,建立领用制度,妥为保管,严禁乱扔、乱放,本着当日用多少,取多少的原则,严禁在作业场所分装、调料、储存及交叉作业。

  12、施工单位的`工程用料,须建立严格的管理制度,物料进出饭店要有严格手续,主动接受保安人员的查验,施工现场所用材料、工具等,由乙方自行组织力量进行看管,如有丢失甲方不负任何责任。

  13、甲方认为施工现场存在重大隐患,有权责令停工整改,停工期间所造成损失及工程进度滞后,由乙方自己负责和承担。

  14、施工单位必须对施工人员进行安全教育,按操作规程文明进行施工,施工中发生的伤害事故,均由施工单位自负。

  15、施工单位在施工期间,因不遵守消防安全制度造成火警、火灾事故,甲方将追究当事人和乙方负责人的责任,并由乙方赔偿一切经济损失,重大事故应报有关部门处理。

  16、施工中,乙方施工人员损坏消防设施、设备,应照价赔偿。其赔偿物品与饭店现设备型号、功能一致;故意损坏者,除赔偿物品外,还要处以罚款。

  17、施工中需改动消防报警设备及消防水系统时,应提前一天向长城饭店保卫部申报,不得擅自移动,违者对乙方施工单位处以 元罚款。

  18、明确施工现场若干规定如下:

  1、全部工作人员应佩戴出入证(胸卡),无证者不得入场。

  2、进入现场应戴安全帽,无帽者不得入场,入场后不戴安全帽者罚人民币 元。

  3、施工现场严禁吸烟,甲、乙双方负责检查。违者第一次罚人民币 元,第二次罚人民币 元,第三次罚人民币 元并逐出场。如发现某专业队施工现场地面有烟头,双方检查人员均有权对该专业队进行 元的罚款。

  4、场地内严禁大小便,违者第一次罚人民币 元,第二次罚人民币 元,第三次罚人民币 元并逐出场。

  5、现场严禁打闹、斗殴、喝酒,违者罚人民币 元。

  6、现场除管理人员外不得使用手机,违者罚人民币 元。

  7、施工单位所需要的临时电源、水,须经乙方工程部提出书面申请,并报长城饭店保卫部备案;由乙方工程部电工指定配电盘,电源线须用双护套线接通使用;未经乙方许可私自拉临时线路,私接电源,甲方及长城饭店保卫部将对当事人进行 元的罚款,对施工负责人进行 元的罚款。如造成损失由乙方负责。

  8、现场不得使用未准许使用的工具,如须使用火药枪(射钉枪)高压枪、钉水栓,切割机等,乙方须提前一日申请,许可后方可使用。违者罚人民币 元。

  9、乙方特殊工种需持证上岗,如须进行电气焊、喷灯等明火作业,应提前取得长城饭店动火证,配备看火人员、消防器材后方可进场规范作业,违者罚人民币 元,第二次罚人民币 元,第三次罚人民币 元并没收设备工具。

  10、施工现场废弃物乙方应按指定地点存放并及时清走,违者将进行 元的处罚。

  19、乙方在施工全过程应认真贯彻执行国家、 市有关安全生产、文明施工的相关政策、法规与规定,认真贯彻执行《建筑施工安全技术规范》、《 市建筑工程施工安全操作规程》;坚持做到“安全工作五同时”,即在“计划、布置、检查、总结、评比”施工生产的同时“计划、布置、检查、总结、评比”安全工作。真正做到预防为主,杜患未然。

  20、乙方应认真贯彻执行 市《建设工程监理规程》和相关的规定,在今后施工全过程,按照施工监理程序开展工作,认真对待甲方(监理方)提出的整改要求,对监理通知及会议纪要所提问题及时整改、消项,切实做到各项工作(含安全工作)的预控和过程控制。

  21、此协议书一式三份,各持一份。

  甲方单位(签章) 乙方单位(签章)

   年 月 日 年 月 日

安全协议书9

公司名称:

  (简称甲方)

  公司员工姓名:

  (简称乙方)

  为保证员工人身安全以及生产的顺利进行,争创文明安全企业,提高员工的安全意识,强化“安全第一,预防为主'的安全思想,结合本公司实际情况,经双方协商签定本协议书。

  第一条:甲方的责任和权利

  1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程,熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。

  2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况,有权进行检查、监督、考核。

  凡不遵守安全规定,违反安全操作规程的施工人员,及时进行纠正、处罚,直至停止其工作。

  3、甲方对进入施工现场的施工人员,进行三级安全教育和安全技术培训,使其懂得安全知识,熟悉安全操作规程,经安全生产技术考核合格后,方可进行施工作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方,有权停止工作或调换其工作岗位。

  4、对进入施工现场的施工人员,根据其工种不同,提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。

  5、接受公司员工提出的合理化建议和意见,并及时答复和响应。

  第二条:乙方的责任和权利

  1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度,服从管理,自觉执行安全生产岗位责任制,严格按照安全生产规范操作。

  2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训,熟悉安全生产施工操作规程,掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能,增强事故预防和应急处理的能力,未掌握所在岗位应具备的安全基本常识,不得上岗。

  3、在现场施工过程中注意同事的安全保护用具是否佩戴齐全,做好相互保护工作,对同事的.违章行为及时提醒和纠正。

  4、特殊工种作业人员,凭有效的上岗证上岗工作。

  5、施工时,需对本工种的施工区域、作业环境、操作设备等进行认真检查,发现不安全隐患停止施工,及时汇报。达不到安全生产要求时,不得擅自盲目施工。当发生事故时,及时采取有效措施,避免事故进一步扩大,并及时报告,保护事故现场及有关记录等资料。

  6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。

  7、乙方有权拒绝违章指挥,对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。

  8、严禁酒后上班作业,严禁非专业人员乱拉乱接电源,严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹,遵守施工现场安全纪律。

  9、乙方必须保持健康的身体参加施工作业,不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗,一切费用由本人自理。

  第三条:违约责任及处理

  1、安全生产中发生的事故,应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  2、甲方违约造成的责任事故,甲方承担相应的责任,并按相关规定追究有关人员的责任。

  3、乙方违约造成的责任事故,乙方承担相应的责任(包括:行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等)。

  4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故,根据双方各自违约责任的大小,分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故,由甲方依法承担相应责任。

  第四条:本协议正本一式二份,具有等同的法律效力,甲乙双方各执一份;本协议未尽事宜双方协商解决,不能达成协商的提交当地劳动仲裁

  第五条:所签人员辞职后此责任书自动作废;本责任书自签订之日起生效。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  签订日期:

  年月日

  签订日期:

  年月日

安全协议书10

甲方:学生、学生家长

  乙方:司机、车主

  为了让孩子能安全顺利地上学,方便家长,为确保学生乘车的安全,减少各类交通事故的发生。学生、学生家长(甲方)与司机、车主(乙方)签订此协议书。

  一、乙方要保证不准带病车、无牌无照车辆运送学生,车辆必须上线检查,检查后,方可上路行驶。

  二、严禁无证驾驶、酒后驾驶。

  三、不准超员、超速,司机不许疲劳驾驶、做到安全行驶,文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车,确保学生安全,负责做好学生上、下车安全。

  四、遇有冰雪路面,车辆要听从交警指挥。

  五、乙方保证学生乘车的人身安全,不准违章行驶,如学生在乘车时出现涉及人身安全问题,由乙方负责。

  六、如因病、因事不能出车必须找司机或找另外的`车代替,保证学校学生正常上下学。

  七、运行途中,学生不许在车厢内相互打闹,擅自离开座位,特别是在校车停靠站时,待车停稳后,方允许学生离座下车,以免造成磕碰事故。

  八、学生乘车时要严谨携带易燃、易爆、危险品。为保护学生人身安全及维护车内卫生,不允许学生在车上吃东西。

  九、本协议一式二份,甲、乙双各执一份,本协议双方签字之日起生效。

  学生签字:

  学生家长签字:

  司机签字:

  车主签字:

  日期:

安全协议书11

甲方:

  乙方:

  为了认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,切实做好20__年暑假期间的安全工作,防止和减少各类事故的发生,保障学生的人身安全,根据上级教育主管部门的要求,特与家长同志签定学生安全协议书,望家长同志高度重视,确实保证孩子的假期安全。

  一、防溺水安全:严格做到“防溺水六不准”:不准私自下水游泳;不准擅自与他人结伴游泳;不准在无家长或老师带领的情况下游泳;不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳;不准到不熟悉的水域游泳;不准不会水性的学生擅自下水施救。

  二、交通安全:教育孩子自觉遵守交通规则,不在公路上跑闹、玩耍;横穿公路要走人行横道线,不得随意横穿;不满12岁不得在马路上骑自行车。

  三、外出活动安全教育和管理:不要让孩子单独外出,如孩子确需外出,请家长做到“四知道”(即:知道自己的孩子去哪里、知道和谁去、知道去干什么、知道什么时候回来),如发现有异常情况,应立即采取相应补救措施。

  四、饮食安全:教育孩子自觉养成良好的个人卫生习惯,饭前便后勤洗手,防止传染病的发生;购买有包装的`食品时,要看清商标、生产日期、保质期等,“三无”食品、过期食品一定不要购买食用;生吃瓜果要注意洗干净后才可食用,不吃腐烂、变质的食物。

  五、用电安全:教育孩子不要乱动电线、灯头、插座等;不要在标有“高压危险”的地方玩耍。

  六、网络安全:严禁学生到营业性的网吧、电子游戏室等社会场所,不与陌生人或社会闲杂人员接触;积极参加有益的社会公益活动,杜绝邪教,严禁学生进入色情或成年人活动场所。

  七、公共场合安全:提醒孩子在超市、广场等人群聚集场所不嬉戏打闹,避免拥挤、碰撞;要学会应对陌生人的搭讪,不吃陌生人给的东西。

  八、消防安全:教育孩子不玩火,不携带火种;正确、小心、安全使用煤气、液化气灶具等。遇到火灾等紧急情况,不要慌乱,学会使用正确的逃生或自救方法。

  九、其他安全:其他没有涉及的安全事宜,敬请家长妥善处理。

  甲方: 乙方:

   年 月 日 年 月 日

安全协议书12

建设方(甲方):施工方(乙方):

  鉴于施工方已经严格遵守中国安全生产和劳动保护的相关法律法规,取得相关的合法经营执照,而且一致同意签订本工程安全协议,并完全遵守甲方提供施工方EHS管理程序之所有规定,故该协议作为主合同的附件,并与主合同具有同等的法律效力。 1.管理目标

  遵守__公司生物医药产业化基地项目甲方提供施工方的EHS安全管理程序所有规定,实现安全生产管理目标:无重伤、无死亡、无坍塌、无中毒、无火灾、无重大机械事故等. 2.甲方权利和义务2.1权利

  2.1.1有权监督施工方执行建设方安全管理程序的情况,并要求施工方接受甲方人员的管理,还有权检查施工方各项安全管理工作,制止违章作业,遇有危险紧急情况可令其停止作业施工。

  2.1.2检查施工方作业人员持证情况,有权制止无证操作、违章操作。 2.1.3根据有关规定,对违章违纪人员进行经济处罚。

  2.1.4工程结算前应确认双方无遗留劳动安全纠纷,方可进行财务结算。 2.2义务

  2.2.1配备安全巡检人员,协助施工方监督检查作业和施工现场安全技术措施的落实。

  2.2.2介绍施工作业环境,提供必要的安全作业条件,按照规定的程序及时办理施工有关安全手续。 2.2.3定期召开安全工作会议。 3.施工方义务

  3.1施工方应严格遵守国家有关劳动保护法规及建设方各项安全管理制度,并提供其所有入场工作人员的健康证明材料,还必须按照相关法律为其所有进场工作人员投保及交纳保险,同时交纳第三责任险。所有投保材料应将复印件统一交甲方。

  3.2根据工程项目制定安全施工方案,并征得甲方安全管理部门同意。同时对进入施工现场的所有施工单位工作人员要做好安全教育,安全技术交底,同时填书面记录;特殊作业人员必须持证上岗。

  3.3严格履行建设方特种作业工作审批制度,根据各个施工阶段,将对断路、动土、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批,并指派专人负责现场监护。

  3.4对特殊的工程或采用特种作业方法的工程要制定应急救援预案,采取严格防范措施,配备抢险救援的有关器材。

  3.5施工单位现场作业人员应配戴符合安全要求的防护用品。

  3.6施工单位进入施工现场车辆、机具设备要符合安全要求,附件齐全可靠。 3.7要坚持文明施工,要求各施工单位,危险作业区域应设警示标志,并配备专职安全检查人员负责现场施工作业。

  3.8遇有风力在六级以上、大雾天、雷暴雨、冰雪天等恶劣气候影响施工安全时,限止露天作业。

  3.9施工作业中发生人身伤亡,要按国家规定程序报告有关部门的同时,及时报告甲方EHS管理人员,并要求施工单位负责保护好现场。

  3.10施工方对施工工地的'安全负有全面的责任,任何第三人在施工场地发生伤亡事故的,除依法由第三人承担责任的外,均由施工方承担相应的责任。

  4.安全措施

  4.1施工环境

  按照施工总平面布置的要求,严格管理各项施工设施。在基础施工阶段,

  将所有基坑周边围蔽,设立防护栏(硬防护),并在道路旁边的基坑装设安全警示灯,边坡竖立“严禁攀爬、防止触电”的警示牌。禁止电焊机进入底板范围,确保电源电缆与钢筋脱离接触。

  4.2设备安全

  设备机具的安全性和维修管理上严格设备进场的性能检查,严抓安装就位后的安全调试,并建立设备卡及时记录使用过程的故障、维修、保养情况,以保障施工设备的正常运转。对于特殊设备如塔吊、桩机等必须取得劳动监督部门的检验合格证方准使用;对井式提升笼强制要求使用12种安全装置,经检验合格并配备劳动监督部门认可的安全员方可投入使用。

  4.3消防管理

  按照有关消防管理条例配备消防器材和设施,设置了消防水管,合理设置消防设施,如灭火器、消防箱、消防水池、消防沙堆等。整个消防系统配置完善、消防信道畅通,特别是仓库、脚手架、模板堆场和易燃易爆物品临时存放点等重点监控部位,消防措施应得力有效。

  4.4安全用电

  始终严格执行建设部《施工现场临时用电安全技术规范》的要求,临时用电针对不同施工阶段和不同专业特点,均编制有专项设计方案,坚持做到三级配电,两级保护,电箱实行“一机、一闸、一保护”制,照明、动力分别设置,采用TN-S接零保护系统。在施工现场及临设范围设置防雷系统,保证雷雨季节施工作业及居住环境的防雷安全。钢屋盖吊装作业时,重点监督吊装施工临时用电方案的实施,合理架设用电线路。装修期间重点对电箱少装漏电保护器进行整顿,严厉查处使用“拖板”和乱接乱拉行为。 4.5保护环境

  施工方要严格遵守国家和地方各类环境保护的法律法规以及行政条例,并严格遵守建设方的各种环境保护政策,不得蓄意、故意或者任意破坏环境。如污水排放,噪声控制,灰尘控制,植被保护等等,施工方都必须严格遵守相关的规章制度。

  4.6卫生

  施工方必须遵守国家及地方各类关于职工卫生条件保障的法律法规,并遵守建设方的各类关于卫生方面的规章制度,为现场相关人员提供符合标准的饮用水,冲洗设施等等。

  4.7施工方必须严格遵守国家及地方的各类建筑工程安全管理的法律法规或者规章制度,并严格遵守发包方的现场安全管理程序及各类安全保障措施。

  4.8施工方必须接受建设方的安全培训,施工方必须对自己的职工及施工人员进行专门的安全培训方能进场工作。施工方所有的施工人员必须具备合适的安全知识,并持有效的上岗证上岗。

  4.9施工方必须为其职工免费提供合适的个人防护用品,并为职工提供舒适安全的工作环境。

  5.事故处理

  发生伤亡事故,无论何种情况,双方都要及时向各自的上级主管和劳动部门报告。依据《企业职工伤亡事故报告处理办法》和国家劳动部有关伤亡事故统计办法调查处理,统计报告。 6.协议文本

  本协议于双方签字盖章后生效。本协议一式四份,双方签订后各持二份。

  建设方(签章)施工方(签章)

  建设方代表:施工方代表:

  日期:日期:

安全协议书13

甲方:

  乙方:

  为了加强项目施工安全管理,坚持安全第一、预防为主的方针,确实做到安全生产,人人有责,特签定本协议书。

  一、工程概况:

  1、工程名称:

  2、工程范围:甲方委托乙方对

  3、工程地点:

  二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的'安全生产六大纪律,遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》,熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。

  三、乙方及其各班组要建立安全施工领导小组,设立专职安全员与甲方保持联系,并定期对其职工进行安全教育,经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查),且和职工个人要签定安全责任书,不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

  四、为保证施工安全管理及安全责任,乙方必须明确现场管理人员:

  乙方项目负责人: 联系电话:

  乙方现场安全负责人: 联系电话:

  五、乙方必须确保所有进场施工的人员,年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场,否则,产生一切后果均乙方自负,甲方不承担任何责任。

  六、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施,不得滥用或不用;保证进入施工现场带好安全帽,严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工种操作人员持证上岗,严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反,全部责任均由乙方承担。

  七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内,否则造成的一切后果由乙方个人自负。

  八、乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识,做好自身安全保护,出现大小事故均由乙方负责,甲方概不负责。

  九、在施工期间,由于乙方管理不严而对第三方造成伤害的,由乙方承担全部责任。

  十、在施工期间,乙方人员与其他承包队发生打架行为,各承包队责任自负,并且甲方将按〈〈工地文明施工规定〉〉进行处罚。

  十一、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件,责任由乙方自负,甲方概不负责。

  十二、本责任书一式四份,甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。

  十三、若有新增内容条款,作为本合同的附件,与本合同具有同等法律效力。

  十四、本合同自双方签字之日起生效,承包施工结束后自行失效。

  甲方(签字盖章):

  乙方(签字盖章):

  负责人:

  负责人:

  经办人:

  经办人:

  联系电话:

  联系电话:

  签订日期: 年 月 日

  签订地点:

安全协议书14

了提高队员外出旅游的安全意识,强化队员的纪律观念和法律意识,明确队员人身伤害事故发生时协会与队员双方的责任,保护队员和协会的合法权益,保证出游的顺利安全进行。队员与协会双方自愿签订如下协议:

  组织单位:

  参与者: (及其陪同人员)

  一、在上述单位的组织下,参与者自愿参与自20__年__月__日起至20__年__月__日止的泰山游玩活动。

  二、此次活动为陶冶情操、愉悦身心的健身性活动,并存在潜在的危险性,参与者应知晓此情况。

  三、参与者承担此次活动中行车、住宿、就餐及门票费用,交与协会统一组织安排。

  四、组织者承担集体活动时的.人身财产安全的责任。

  五、如在集体活动中,参与者未遵从组织单位活动负责人员的统一调配和管理,出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权、疾病等不可预测因素,协会不承担任何责任,由参与者自己承担,损失及赔偿结果由参与者自行承担。

  六、如在此次活动中,参与者个人行为导致其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权,损失及赔偿结果由参与者自行承担。

  七、到达目的地后,组织单位如发现参与者无论任何原因不能按要求完成此次活动,均在活动结束前有权要求参与者退出活动。

  八、参与者如有特殊原因欲退出此次活动,务必通知组织单位,经组织单位确认后方可离开,自参与者声明退出时起,其一切法律责任自负。

  九、参与者应听从组织单位的安排,按照约定的时间行车、就餐、参与活动。

  十、本协议一式二份,双方两负责人各一份,该协议自参与者和协会负责人签字之日起生效直至本次活动结束。

  参与者已知晓该协议内容,并同意遵守上述条款,签字确认:

  负责人:

  20__年__月__日

安全协议书15

为了加强和规范学校安全管理,维护正常的教学和生活秩序,保障学生人身和财物的安全,促进身心健康发展,结合我校对学生住宿实行封闭管理的实际情况,特制定本责任书。

  一、家远学生原则上应在学校安排的寝室住宿,并严格遵守学校及寝室的管理规定,如不住校,需监护人同意本协议并签字;

  二、子女在走读期间家长应有以下管理责任:

  1、学生走读期间家长作为监护人应对子女的'交通安全和校外的管理全权负责。

  2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的作息时间,督促子女按时到校学习,参与学校规定的各项活动。

  3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任,应由家长负责管理。学生放学后,进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长负责。

  4、学生因故不能按时到校,家长必须向学校政教处或班主任履行请假手续。

  5、学校正常上课期间学生未到校或私自离校,所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

  此协议书一式二份,家长、学校各执一份,自签字之日起生效。

  家长(签字):

  电话:

  学生(签字):

  家庭住址:

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