医院感染管理职责与制度
医院感染管理委员会职责
①认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防控制医院感染规章制度、职责、流程、应急预案、感染防控措施，并监督实施。
②根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
③负责研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
④负责研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
⑤根据《医院感染暴发控制指南》，建立医院感染暴发报告责任制，负责制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的处理流程及应急预案。
⑥严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
⑦负责制定会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，并着重落实解决重点或难点问题。
⑧负责其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科职责
①根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并对落实情况进行检查指导。
②负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对传染病的感染控制工作提供指导。
③负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测、监督，及时汇总、分析、反馈，发现问题，制订控制措施，并督导实施。
④对医院发生的医院感染暴发进行调查分析、组织相关部门进行应急处置、提出控制措施，并组织实施。
⑤参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，参与细菌耐药监测，协助拟定合理用药的规章制度，参与监督实施。加强多重耐药感染管理。
⑥对消毒药械和一次性使用医用耗材的证件审核与使用进行监管，对其储存、用后废物处理进行监督管理。
⑦做好手术部位、ICU目标监测、现患率调查等监测调查工作，并统计分析、反馈，制定改进措施。
⑧及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。组织开展医院感染预防控制方面的科研工作。
医务部医院感染管理职责
①协助组织医师预防、控制医院感染知识的培训；
②有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；
③当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
护理部医院感染管理职责
①协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；
②有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；
③当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。
门诊医技部门医院感染管理职责
①熟悉医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求；
②掌握本部门相应的医院感染预防与控制知识与技能；
③协助医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；
④监督管理传染病的预防控制上报；
药学部门医院感染管理职责
① 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。
②有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
③协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。
④有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。
⑤督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
后勤部门的医院感染管理职责
①医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；
②有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：
1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；
2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；
3) 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；
4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；
5) 有医疗废物泄露应急预案；
③有医用织物的管理制度，织物的管理医用织物管理的要求；
设备科医院感染管理职责
①有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；
②配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的抽查审核；
③科室对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
科室医院感染管理小组职责
①负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点制定医院感染管理制度，并组织实施。
②对医院感染病例及感染环节进行监测，做好本科室环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，并做好应急预案及应急处置工作。做好医院感染病例上报、多重耐药、职业暴露上报工作。做好目标监测记录、现患率调查工作。
③监督检查本科室抗感染药物使用情况。做好多重耐药感染患者的消毒隔离管理工作。
④组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，每月一次。
④督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离、标准预防等预防控制医院感染的有关制度。
⑤做好对护工、保洁员、探视陪护人员的卫生学管理。
⑥做好科室感染风险评估工作，及时发现感染隐患。质量控制每月一次，每月汇总分析一次。
⑦做好医院感染管理的相关记录，资料保存三年。
⑧做好科内医疗废物回收、交接登记管理工作，资料保存三年。
医务人员感染预防控制职责
①严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
②医疗人员掌握医院感染诊断标准，掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。
③根据感染暴露风险落实标准防护措施，防止医源性交叉感染发生。
④医护人员诊疗操作过程中严格手卫生。
⑤首诊医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填报医院感染病例登记表。发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
⑥参加预防、控制医院感染知识的培训，严格消毒隔离制度的落实。
⑥发生感染聚集事件时，医护人员听从医务科、护理部、门诊办等职能科室调配参与控制感染事件。
⑦医务人员工作中人人践行感染防控措施，确保医、患安全。
医院感染管理奖罚制度
一、奖励
1、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用合理，奖励科室500-1000元。
2、撰写医院感染管理方面的论文，在国家级、省级期刊上发表或获省部级科研奖每篇奖励500元。
3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经感染管理委员会讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。
4、在医院感染知识理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。
二、处罚
（一）医院感染监测
1、医院感染病例监测
（1）发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣主管医生50元，漏报一例扣主管医生100元。
（2）科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元；主管医生扣100元。
（3）符合要求标本采样，有样不采每一例扣主管医生50元。使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。
2、环境卫生学监测及无菌物品监测
(1)各科室每月按照医院感染管理科要求，到检验科领取培养基采样送检，未按照规定执行的，一项做不到扣科室50元。
(2)含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、空气、使用中的消毒液、物表及工作人员手每月一次；不按规定采样或拒绝采样者，一项扣科室或当事人50元；培养不合格的标本每一份扣科室100元。
3、手卫生监测
(1)严格遵守手卫生规范，科室未配置手卫生设施，如专用洗手液、专用手消毒液，干手纸等，一项不符合要求扣科室主任及护士长各100元。
(2)交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚当事人100元。
（3）各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。
4、目标性监测
(1)各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。
（2）重症医学科做好科室目标性监测工作，按规定填写好《重症医学科日志》、《重症医学科目标性监测表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。
（3）科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重耐药菌感染管理登记表》，落实控制措施。病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚主管医生、责任护士或者科主任、护士长各100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚上述人员各200元。
（二）医院感染知识培训及考试：
1、医务人员无故不参加医院感染科组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，代签名一人处罚100元。除值班、外出学习、出差；因病、因事当日不在医院者外，需要请假人员，应有科室负责人签批的明事假条。
2、相关医院感染知识知晓率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元。
3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣100元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣200元，39.9分以下者扣300元。
（三）医院感染管理
1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。
2、医院感染管理手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚科室100元。
3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚当事人50元。
4、二甲医院检查评审或上级有关部门检查考核中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后作出处罚。
（四）消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室主任、护士长、当事人各100元。
2、凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行（感染病例在3例（含3例）以上），传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金1000元，科主任、护士长、当事人各500元。造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。
3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣当事人50元。
4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣当事人50元。
5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药时将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。
6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣当事人20元。
7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人50元。
（五）一次性用品管理
1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣科室主任、护士长各50元。
2、一次性医疗物品使用后按医疗废物分类、处置，一项不符合要求扣当事人20元。
（六）职业暴露管理
1、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。
2、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。
3、发生职业暴露后未及时上报或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。
4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科、防保科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。
5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。
6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。
7、为确保消毒隔离质量，感染管理科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合及不按医院感染管理规范规定工作者，每次扣罚100元。
以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，感染管理科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。
（七）医疗废物管理
1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣当事人50元。
2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣当事人20元。
3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣当事人50元。
4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣当事人100元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣当事人20元。
（八）其他事项
1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。
2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。
3、以上规定若为再犯，将加倍处罚。
4、每月将奖励、处罚金额累计后交财务科统一从个人或科室绩效中扣除。
5、本制度从下发之日起执行，原相关规定同日起作废。
医院感染管理委员会工作制度
一、医院感染管理委员会设主任1名，副主任1~2名，委员若干名。由院长任主任，分管副院长任副主任，由部门、科室负责人任委员。医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
二、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。
三、医院感控科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。
四、委员会依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定全院的感染预防和控制规划、标准、制度。
五、委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。
六、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
七、会议由感染管理委员会主任主持：主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。
八、出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
九、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。
十、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由医院感控科负责编写会议纪要，并向各部门通报。
《医院感染管理职责与制度》相关文档：
人事出纳职责与工作内容（通用26篇）09-02
人事出纳职责与工作内容（通用26篇）09-03
农艺师的具体职责09-04
农艺师岗位的基本职责范文(3篇)09-04
行政助理工作内容及职责09-12
行政助理职责具体内容(13篇)09-12
行政助理工作内容及职责09-12
2021年最新现场技术员职责范文09-12
物业保安的职责(3篇)09-12
物业主管部门职责（精选22篇）09-13
