2023年院感质控科工作总结及2023年工作计划范文
中医院质控科工作计划及管控目标
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“ ”发展规划、医院工作计划、《二级中医医院评审标准实施细则（版）》，以及我院公立医院改革工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科工作计划如下：
一、医疗质量管理主要目标
加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据《二级中医医院评审标准（版》等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。
二、主要工作任务和措施
（一）健全医院医疗质量控制管理 体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。
（二）制定医院质量与安全管理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。
（三）依据我院《医疗质量综合考核评分标准》，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。
（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。
（五）加强病历书写规范培训，强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。
（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。
（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。
（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。
（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。
（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。
质控科
附：耀州区孙思邈中医院医疗质量管理控制目标
一、发挥中医药特色优势相关指标。
1、中医入出院诊断符合率≥ %；
2、中医疾病诊断准确率≥ %；
3、辨证论治优良率≥ %；
4、中成药辨证使用率≥ %；
5、病房中医治疗率≥ %；
6、急诊应用中医诊疗技术≥ 项；
7、开展中医诊疗技术项目数≥ 种；
8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥ %；
9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ %；
10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。
二、其他质量管理指标
1、出院者平均住院日≤ 天；
2、病床使用率≥ %；
3、住院病 愈好转率≥ %；
4、清洁手术切口感染率≤ %；
5、清洁手术切口甲级愈合率≥ %；
6、医院感染现患率≤ %；
7、医院感染现患调查实查率≥ %；
8、住院病人抗菌药物使用率≤ %；
9、门诊患者抗菌药物处方比例≤ %；
10、清洁手术（手术时间≤ 小时）抗菌药物使用率≤ %；
11、药品收入占业务收入比例≤ %；
12、法定传染病报告率 %；
13、成份输血率≥ %；
14、输血适应证合格率≥ %；
15、甲级病历率≥ %；
16、处方合格率≥ %；
17、麻醉死亡率≤ %；
18、急救物品完好率 %；
19、院内急会诊到位时间≤ 分钟；
20、急诊留观时间≤ 小时；
21、大型光机检查阳性率≥ %；
22、ct检查阳性率≥ %；
23、b超检查阳性率≥ %；
24、细菌室间质评全 定正确率≥ %。
2023年院感质控科工作总结及2023年工作计划范文（二）
院感质控工作安排
院感质控工作流程
1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。
2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤ %）。
3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；
4、查看全院的院感监测网，了解icu、nicu病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。
5、上网查看上级部门 和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。
6、到病案室查阅归档病例（ %的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。
7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。
8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。
9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。
10、制定全年院感工作规划
11、总结上年工作。
12、制定每月监测时间表，下发各科室。
13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。
14、制定考核标准，下发各科院感质控小组
15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。
16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。
17、每半年对消毒药械及一次 审核一次。
18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。
19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。
20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。
（一）院感监测
1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。
2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。
3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。
4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。
5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。
（二）院感控制
1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。
2、存在的问题反馈科主任、护士长。
3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决
4、追踪相关科室整改情况，同时按百分制列入科室月考核上报审计科。
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