附件1
医师定期考核表（一般程序）
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况: 合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序 一般程序
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他:
医师执业机构（公章）
年 月 日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章)
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果:合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章)
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章)
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
申请人
性别
照
片
执业时间
专业
填报时间
科室
医师资格证书编码
医师执业证书编码
本人述职报告
执行简易程序条件
具有 年以上执业经历，职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘: 是 否
本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：
有无不良行为记录: 有 无
科室意见：
负责人签字: 年 月 日
单位意见 同意申报 不同意申报
单位盖章： 年 月 日
考核机构意见： 同意 不同意
考核机构盖章： 年 月 日
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前30日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3:
医师定期考核个人述职表
姓 名
性别
出生年月
照
片
民 族
学历
学 位
政治
面貌
首次注册时间
毕业学校
所学专业
从事专业
技术职称
工作单位
执业范围
通讯地址
邮 编
电话
本次考核周期（最近两年内）主要工作表现
主要工作经历 及进修 情况
起止时间
工作或进修单位
从事何专业工作任何职
科研 成果 获奖
发表 论文 及 著作
题 目
发表情况
第几作者
主要工作成绩
工作 缺点
良好行 为记录
自我评定
1、工作成绩: □合格 □不合格
2、职业道德： □合格 □不合格
3、业务水平： □合格 □不合格
声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容,确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则,本人愿承担相应的责任。
签名：
日期：
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日
机构名称
机构地址
联系电话
拟考核医师人数
考核范围
临床
公卫
口腔
中医
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