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2023年人民调解协议书合集15篇

时间：23-04-15 网友

2023年人民调解协议书合集15篇

人民调解协议书1

　　当事人甲：

　　当事人乙：

　　当事人丙：

　　当事人丁：

　　年月日，村民刘甲、孟乙发现本村村民高丙家的大黄牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡觉，他们便把一串500响的鞭炮系在牛的尾巴上，然后点燃鞭炮，牛受到惊吓，挣脱绳索，横冲直撞。妇女黄丁去邻居家串门，躲闪不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。经医院治疗痊愈，但花去医疗费、护理费等共8000元，因病休息90天，经鉴定为十级伤残。5月10日村人民调解委员会召集当事人进行调解，经过依法、公正、自愿协商特达成协议如下：

　　一、牛是高丙家的，但高丙将牛拴在自家的空宅基地，没有过错，不负赔偿责任。

　　二、刘甲、孟乙为寻求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上点燃，致使牛受惊而撞伤人，对黄丁的受伤存在过错，应由刘甲、孟乙对黄丁的损害承担赔偿责任。经商定刘甲承担赔偿人民币11900元，孟乙承担赔偿人民币11907.7元。

　　三、赔偿款于5月10日下午5时前一次性交村人民调解委员会，由村人民调解委员会当面交给黄丁。

　　四、本协议自签字盖章时起生效，具有民事合同效力。协议一式五份，当事人、村人民调解委员会各存一份。

　　当事人甲：

　　当事人乙：

　　当事人丙： __

　　当事人丁：

　　村人民调解委员会印章

　　调解员签名：

　　年月日

人民调解协议书2

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　经两方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。

　　六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：（签字）年月日乙方：（签字）年月日见证方：（签字）年月日

人民调解协议书3

　　编号：【】洪和自民调字第号

　　当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：当事人（社会组织名称）：性别：，年龄：，民族：，职业：单位或住址：

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　陈女，36岁，陈男，43岁，二人经恋爱于2月依法登记结婚。婚后陈女发现陈男有恶习，为此，双方经常发生口角。儿子出生后，由于教育理念的差异，双方又经常发生矛盾，为此双方感情日益淡薄。随着时间的推移，陈男的赌瘾越来越大，陈女认为陈男深陷，已对家庭的安全构成了威胁，遂产生了离异的念头。因陈男自知理亏，便表示同意离婚，双方经协商达成离婚协议，并于8月初在徐汇区婚姻登记机关登记离婚。

　　离婚协议对离婚及离婚后共有财产的分割，儿子的抚养权、探视等均做了明确的约定，其中第三条约定：“双方坐落在沪闵路X弄X号X室的房屋一套，价值人民币135万元，现经双方协商归陈女所有，由陈女给付陈男人民币70万元，8月底支付40万元，余款30万元于年底付清。房屋的公积金贷款由陈女支付。房内的家用电器及家具等，均归陈女所有。陈男须于本协议生效后15天内迁出上述居住地。

　　然而双方到期后均未履行各自的义务。期间，陈女与陈男继续同

　　居，并由陈男承担家庭开支。半年后，陈女觉得这样同居不妥，便主动按照约定给付陈男房款70万元，但陈男在接受了该房款后却拒绝迁出。

　　经调解，自愿达成如下协议：一、房屋归陈女所有；二、判令陈男协助办理过户手续并迁出房屋。

　　履行协议的方式、期限：签订本协议的15日内履行协议约定内容。本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

　　当事人（签订盖章或按指印）：人民调解员（签字）

　　当事人（签订盖章或按指印）：记录人（签字）

　　（人民调解委员会印章）

　　年月日

人民调解协议书4

　　申请人姓名：性别：出生年月：民族：住址：联系方式：

　　被申请人姓名：性别：出生年月：民族：住址：联系方式：

　　纠纷的主要事实和争议的事项：

　　申请人与被申请人纠纷一案，各方当事人自愿申请人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）被申请人（签名）

　　年月日年月日

　　调解员：记录员：

　　人民调解委员会

　　年月日

人民调解协议书5

　　申请人：陈__，男，19__年x月x日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村x组。职业：垃圾厂操作工。

　　被申请人：郑__，男，19__年x月x日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村x组。职业：垃圾厂经营者。

　　纠纷简要情况：12月15日晚7时左右，陈__在垃圾厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑__拒绝为其支付医疗费用。陈__在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1）由郑__承担所有的医疗费用；

　　2）郑__一次性补偿陈__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

　　3）陈__与郑__即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1）本协议签定之时，由郑__一次性支付给申请人陈__现金壹万贰仟元。

　　2）在3月31日前，由郑__为陈__付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人（签名或盖章）：__x

　　调解员（签名）：__x

　　人民调解委员会印：

　　x月x日

人民调解协议书6

　　当事人：

　　兰花玉（继母，继承人），女，19 年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘敏方（继子，继承人），男，19 年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘亦蓝（继女，继承人），女，19 年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　原西北工业学院毕业、1995年元月退休于解放军工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

　　现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

　　经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

　　一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

　　二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

　　三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

　　四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

　　五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

　　以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

　　兰花玉（签章）年月日

　　佘敏方（签章）月日

　　佘亦蓝（签章）月日

　　调解组织1（签章）月日

　　调解组织2（签章）月日

　　调解组织3（签章）月日

人民调解协议书7

　　编号：

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　纠纷简要情况：

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　本协议一式份，当事人、调解委员会、所属街道司法所各执一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　(调解委员会盖章)

　　年月日

人民调解协议书8

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的.地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）

　　人民调解委员会（盖章）

　　年__月__日

人民调解协议书9

　　执行和解，是指在执行中双方当事人就执行标的的一部或全部，自愿协商达成如何执行的协议。

　　对执行和解协议的效力，有的学者认为“执行和解协议不具有法律效力”，理由是执行和解协议是当事人之间自行和解的结果，如果一方当事人不履行仍要按原法律文书执行，只有原法律文书才具有法律意义上的约束力。

　　也有的学者主张，执行和解协议一经达成就具有法律效力，理由是该协议明确了执行的方式、内容、时限，对权利人义务人都具有约束力;只要和解协议履行完毕，就不能再按原判决执行，当事人也不能再反悔。

　　笔者认为，达成和解协议是附条件的民事法律行为，这个条件就是和解协议得到履行。

　　具体理由有：

　　1、执行和解协议的效力已为法律所确认。

　　《民事诉讼法》第二百一十一条第二款规定：“一方当事人不履行和解协议的，人民法院可以根据对方当事人的申请，恢复对原生效法律文书的执行。”这条法律规范从反面肯定了和解协议的效力，即当事人应当自觉履行和解协议，不是靠法院强制执行，并且规定了不履行和解协议的`处理，即仍要执行原判决。

　　2、执行和解协议是经过司法程序确认的。

　　和解是当事人对自己民事权利的处分，体现了当事人意思自治原则;只要这种处分不损害国家、集体、他人的合法利益，就应当受法律保护。

　　但和解协议不仅是双方当事人的意思表示，而且依法要由执行员将协议内容记入笔录，才能得到法律上的承认，体现了法院的意志，当然具有法律效力。

　　3、执行和解协议可以产生中止或终结执行程序的效力。

　　如果和解协议是当即履行，则执行程序也告终结。

　　如果和解协议约定履行期限，则在此期限内法院也不得按原法律文书执行。

　　如果在部分履行和解协议后当事人又反悔的，则已行部分仍然有效。

　　如果当事人已完全按和解协议履行完毕，这时任何一方当事人都不得以任何理由要求恢复原法律文书的执行，法院也不能依职权执行。

　　4执行和解协议生效应当具备一定的条件。

　　和解协议是实践性的协议，而不是诺成性的。

　　如果一方当事人不履行和解协议，则该协议就无法律约束力，这时只有原法律文书才具有法律效力。

　　反之，如果已经按和解协议履行，则原法律文书就不具有强制执行力，这时和解协议具有完全的法律效力。

　　笔者认为，如果全盘否定和解协议的效力，在实践上会放纵部分当事人随意违反和解协议，拖延执行时间;如果认为和解协议具有绝对确定的效力，则又会漠视法律文书的严肃性，失去法律文书的制约任用，最终都不利于及时保护当事人的合法权益。

人民调解协议书10

　　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　　（男，岁，户籍，身份证号：）联系电话：

　　（男，岁，身份证号：，户址：），联系电话：

　　，女，族，年月日，身份证：，省县，联系电话：

　　纠纷简要情况：

　　年月日，镇剪刀厂工人（男，岁，省县，身份证号：）在该厂抛光剪刀时意外受伤，发生工伤事故后，经市人民医院抢救无效死亡，后遗体暂存于殡仪馆保存。目前的家属代表、就工伤死亡事故经济补赔偿向市镇人民调解委员会提出申请要求调解。

　　经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

　　1、一次性赔偿家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币万元整（￥元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由负责。

　　2、家属的其他损失由其亲属代表自行承担。亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与无涉。

　　3、家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由从总的赔偿费用中扣除。

　　4、的担保的优先责任人为、，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。亲属的担保的优先责任人为、，如因家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与方无关。

　　5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的 %，并同时追索相关的同期贷款利率。

　　6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、派出所、镇人民调解委员会各执一份。

　　履行协议的时间、地点和方式：

　　①甲方于__年月日付乙方人民币万元整（￥元）；

　　②甲方于__年月日付乙方人民币万元整（￥元）；

　　③甲方于年月日、 __年月日、年月日、年月日，每年分别给予乙方人民币万元整（￥元）。

　　注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

　　当事人（签名或盖章）：

　　调解员（签名）：

　　见证人（签名）：

　　镇人民调解委员会

　　年月日

人民调解协议书11

　　甲方： (肇事者)，委托代理人：

　　乙方： (受害方)，委托代理人：

　　年月日时左右，甲方驾驶号车，在处发生道路交通事故，导致不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计币(大写)：圆整( 元整)。

　　二、死者的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签和按指印后生效。

　　甲方：乙方：见证方：

　　签约日期：年月日

　　交通事故调解协议书

　　甲方：

　　乙方：男汉族岁省县乡村人。

　　女汉族岁省县乡村人。

　　200 年月日，乙方、、人乘坐甲方

　　县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，（详情见公交认（200 ）第号）造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方于200 年月日住院至200 年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按个月计算 ×

　　= 元，合计币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于200 年月日住院至200 年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按个月计算 ×

　　= 元，合计币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

　　甲方：乙方：

　　200 年月日

　　事故时间：

　　年月日时

　　事故地点：

　　市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

　　事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认(200 )第号) 经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

　　当事人签：年月日

人民调解协议书12

　　调解主持人：

　　被调解人(立约人)：张__，男， 1963年11月8日生，汉族，长庆石油勘探局__公司职工，住西安市未央区__路x号。

　　被调解人(立约人)：李__，女， 1960年12月14日生，汉族，西安市__公司职工，住西安市未央区__路12号。

　　被调解人张__、李__在__律师事务所__律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

　　一、被调解人张__、李__均自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人张__、李__的女儿张小芳由李__抚养，张__每月给付女儿张小芳生活费、教育费、医疗费共计400元，到张小芳大学毕业为止。

　　三、位于西安市未央区__路__小区x号楼__室住房的使用权及所有权，均归李__所有。由李__支付张__住房补偿费一万元整。

　　五、原家中所有的电器、家具等用品，归李__所有。

　　六、本协议签署之日以前，张__、李__各自所负的债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，张__、李__各持一份，交西安市未央区人民法院一份，__x律师事务所存档一份。

　　立约人签名：

　　调解主持人签名：

　　__年__月 __ 日

人民调解协议书13

　　甲方（肇事方）：

　　甲方委托代理人：

　　乙方（受害方）：

　　乙方委托代理人：

　　丙方（调解方或见证方）：

　　年月日时分，甲方驾驶车由行至县公路处时，与横过公路的行人相撞，造成的交通事故。

　　事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方元医疗费。

　　经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

　　甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在县公安交通警察大队警的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金元人民币，包括先前已经支付的元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：乙方（盖章）：

　　甲方代表签名：乙方代表签名：

　　电话：电话：

　　传真：传真：

　　日期：年月日日期：年月日

人民调解协议书14

　　编号：()×调001号

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

　　被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

　　纠纷简要情况：12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。