安全协议书范文集锦10篇

安全协议书范文集锦10篇

　　甲方：

　　乙方：

　　因甲方消防设施的要求，需要将大院内的一颗大树砍掉，乙方经过多次现场查看，对甲方要求及现状十分了解，愿意承接该项业务，经甲乙双方协商，达成如下协议：

　　1：乙方自行组织有资质的人力及工具，对甲方指定的大树进行砍除并清理干净。甲乙双方协商砍树的费用为元，乙方完工后，甲方验收支付费用。

　　2：乙方在砍树时要注意安全，如发生一切意外事故，由乙方负责，与甲方无关。

　　其它未尽事宜，双方协商解决。

　　甲方：年月日

　　乙方：年月日

　　辅导班学生安全协议书

　　为了确保学生在中心期间的人身安全，严格责任制度，健全中心教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我中心实际，特签订本安全协议书。

　　甲方：辅导班（以下简称甲方）乙方：学生监护人（以下简称乙方）

　　一、甲方的权利义务

　　第一条：甲方要认真做好为学生辅导的工作。

　　第二条：甲方负责乙方子女的作业及课外辅导，并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况，并且按照学生的不同情况采取不同的方法，以满足不同学生对于知识点的理解。

　　第三条：甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。

　　二、乙方的权利义务

　　第一条：乙方要敦促乙方子女，按时到校，不迟到不早退。

　　第二条：乙方要积极配合甲方工作，为达到学生进步共同努力。

　　第三条：本甲方没有值班班主任，所以不承担下课后看护孩子的责任，望各位乙方谅解，更希望乙方保持对甲方的联系，以保证乙方子女的人身安全。

　　三、违约责任

　　1、中心必须加强校舍等设备设施的'检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由中心承担赔偿责任。

　　2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责.。

　　3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给中心，中心与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　4、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在中心期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　5、学生在中心生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任；如能够证明中心有过错的，按中心过错的大小确定学校应承担的赔偿责任；如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　6、符合下列条件即可确定中心无过错：

　　（1）损害事件的发生与中心的设施无关，或者虽与中心的设施有关，但中心的设施并无缺陷；

　　（2）中心或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　7、学生放学后应立即离开中心回家，非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，中心不承担赔偿责任。

　　8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责，中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，中心不负责任。

　　9、日常上课期间，学生未到中心或私自离开中心，中心应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，中心不承担责任。

　　10、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责。

　　11、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任；如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的，中心或教师承担部分责任。

　　12、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

　　四、合同期限

　　自本合同签订之日起，合同期限为 ，即 年 月 日起至 年 月 日止。协议期满后，合同无效。

　　五、未尽事宜，双方另行协商。

　　本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日起生效。

　　甲方负责人签字（盖章)：乙方（学生监护人）签字:

　　为坚决贯彻《中华人民共和国消防法》的实施和执行，落实“预防为主，防消结合”的消防方针，严格消防监督管理，加强消防管理力度，防止火灾发生，减少火灾损失，保障新世界“梦湖香郡”别墅社区(简称本社区)的正常生活秩序及人员、财产的安全，甲乙双方根据《中华人民共和国消防法》及武汉市地方消防安全法规的要求，特签订本消防安全协议书，具体约定如下：

　　一、根据“谁主管、谁负责”的消防责任界定原则，甲方将本社区属乙方购买所有或居住的梦澜轩幢住宅房屋范围的消防安全保障工作分割委托给乙方负责。

　　二、甲方责任义务：

　　1.负责本社区消防安全防范的组织工作，定期开展消防安全知识宣传和消防逃生演习活动，定期安排防火检查，对火灾隐患及时上报或整改。

　　2.负责本社区公共消防设施设备的管理维护工作，贯彻执行各项消防管理规定，认真落实安全管理措施。

　　3.负责在本社区发生火警时及时组织扑救和协助政府消防部门进行消防灭火施救工作。

　　4.其它作为本社区物业管理企业所应承担的消防责任义务。

　　三、乙方责任义务：

　　1.积极支持配合和参加甲方组织的消防安全防范活动，自觉培养消防意识宣传消防重要性。

　　2.不在所属住宅房屋或车辆内贮藏保存易燃易爆危险物品。

　　3.不违规使用电器、不超容量用电和不违规使用液化气、管道煤气等燃气具。

　　4.教育和培养家庭成员特别是小孩学习消防逃生技能、会报警、不玩火和不燃放烟花爆竹。

　　5.遵守装修工程消防安全管理规定和工程施工安全技术规范。

　　6.在有火警紧急情况下能冷静准确向119报警并灭火、指引和协助他人逃生。

　　7.其它作为本社区业主或住户所应承担的消防责任义务。

　　四、甲乙双方对上述各项消防安全管理责任义务应认真执行，若有违反，承担相关法律后果。

　　五、本协议未尽事宜，可由双方约定签订补充协议。补充协议与本协议具有同等效力。

　　六、本协议自双方签订之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：年月日日期：年月日

　　立契约书人 （以下简称甲方）、 （以下简称乙方），兹为签订地役权变更协议书，经当事人协议，订立条款如下：

　　第一条后记土地在 年 月 日收文第 号第 顺位地役权登记，双方当事人同意变更。

　　第二条地役权范围：东侧长 米，宽 米，面积 平方米。

　　第三条不动产标示

　　坐落：

　　地目：宅地

　　面积： 平方米

　　第四条本协议一式两份，当事人各执一份为凭。

　　甲方（签字）： 乙方（签字）：

　　住址： 住址：

　　身份证统一号码： 身份证统一号码：

　　_甲方：

　　乙方：

　　根据北京市、学校有关安全的规定及要求，现就教师公寓有关安全问题甲、乙双方达成以下协议：

　　1．公寓内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等。严禁私拉乱接电线，违反规定一经查出严肃处理。处以经济处罚 － 元，严重者行政处罚直至追究法律责任。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。

　　2．楼道不准堆放杂物及做饭，垃圾不准堆放在家门口楼道上，必须装入垃圾袋投入楼外设置的垃圾箱内。

　　3．公寓房只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经查出房产科即收回公寓房另行安排。

　　4．房间离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。

　　5．房间内的暖气、水、电设备发现问题及时到房产科或后勤物业公司修缮中心报修。

　　6．不能私自改变房屋结构和设备，简单装修的需报房产科批准，未经批准私自装修的一经查出严肃处理直至追究法律责任。

　　7．协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

　　甲方代表人：（签字）

　　甲方：（公章）

　　 年 月 日

　　乙方单位：

　　乙方：（签字）

　　 年 月 日

　　_日 年 月 日

　　签订地点： 签订地点：

　　甲方： 级负责人

　　乙方： x级负责人

　　丙方：校方

　　1、本次联谊晚会举办各个环节必须遵纪守法，内容健康向上。

　　2、本次活动要求组织者与参与者之间相互配合、相互支持，保持晚会各个环节的顺利开展。

　　3、晚会筹备组成员应认真对待自己负责的每一项任务，细心地处理好自己的工作，协助晚会其他筹备组的工作；

　　4、在活动期间，出现了意外情况，应立即向活动负责人汇报，由负责人协调解决；如果负责人解决不了的，则立即上报指导老师，由指导老师来协调解决。

　　5、在节目演出中，表演节目之后的两个节目必须在后台做好准备，若前一个节目由于各种原因不能按时演出时，由下一个节目及时跟进。观看者不得起哄，各班班长维持好各班参与者现场秩序。

　　6、若在晚会期间出现停电情况，在30分钟内没有正常供电，则由主持人宣布晚会改天举行，停电期间不得而骚动，听从负责人安排，有序离场。

　　7、保管好个人财产，如财产丢失，及时向负责人报告。

　　8、活动结束后，由机动组负责组织观众的有序退场；

　　9、活动结束后，除清理、打扫现场卫生的同学外，其他人不得逗留。

　　10、所有参与者不得携带危险易爆物品。

　　11、校方财产损坏，损坏者照价赔偿。

　　备注：注意安全用电，严禁饮酒，打架斗殴，杜绝践踏事件发生。

　　甲方签字：__X

　　乙方签字：__X

　　丙方签字：__X

　　签订时间： 年__月__日

　　甲方：山东鲁烟莱州印务有限公司

　　乙方：

　　本着安全第一，预防为主的方针，双方达成以下安全协议：

　　1、乙方在运输危险化学品时，必须遵守中华人民共和国第591号国务院令《危险化学品安全管理条例》和国家有关安全生产的法律、其他行政法规的规定。

　　2、乙方应具备道路运输经营许可证，运输车辆应具备道路运输证，驾驶人员、装卸管理人员均应有相应资质。

　　3、乙方应对装有易燃、易爆危险化学品应分开运输，严禁载人和装载其他物品，严禁烟火，运输车辆应贴有安全告示。

　　4、乙方送货车辆进入本公司厂区后应严格遵守本公司相应的环境、安全管理规定：

　　4.1严禁鸣笛；

　　4.2车速不得超过5公里以上；。

　　4.3车辆应装置防火装置；。

　　4.4车辆油箱不可有泄露现象；

　　4.5车辆停好后不准开动引擎，更不准在驾驶室内吸烟。

　　5、装卸货物时车辆停稳后应放置三角木固定好轮胎，乙方运输人员在本公司应严格遵守本公司的有关规定：未经允许不得进入生产车间、库房；未经允许不准偷拿公司产品、烟标；卸完货物后应保持好卸货区域的清洁卫生。

　　本协议一式两份，双方签字，盖章后生效！

　　甲方（加盖公章）：乙方（加盖公章）：

　　代表人签字：代表人签字

　　体校安全目标责任书为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实保证学员参加体育训练的安全，教练员除履行任课安全职责外，还要履行以下几项安全职责：

　　1、教练员是体育训练的第一安全责任人，必须牢固树立“安全第一”的思想，将师生的安全放在各项工作的首位，切忌存在侥幸心理。每节训练课必须对学生进行安全教育，教练员要亲自点名，并主动把未到校训练的学生报告给家长，然后组织学生排好队伍，带领学生安静缓步进入体育训练场地，课后或者训练结束必须整队总结，督促学生离开训练场地。按照训练课常规，上课必须带领学生先做准备放松动作，培养学生正确的运动姿势和体育运动习惯，确保学生的身体健康发育。训练时，教练员必须亲自带领、指挥，做好安全防范工作。

　　2、凡教练员在训练前，对体育场地、器材等都要进行认真检查，发现问题要及时维修，如果不能处理应及时报告给办公室并协同处理，不安全的器材、危险器材坚决不使用。

　　3、对生长发育青春期的女生应予以适当的照顾和格外关怀。

　　4、教练员要认真备课，合理组织课堂教学，提前预见安全隐患，及早采取有效措施加以预防，教练员无论是在上课还是训练运动员时要认真组织，教练员的视线不准离开学生，更不得擅自离开学生。对单杠、双杠、铅球、铁饼、标枪等项目，教练员必须亲自负责直接对学生进行保护。

　　5、要严格训练组织纪律，注意对学生进行安全和卫生教育，体育课不准戴帽子、围围巾、衣服内不准装刀、笔、钥匙等防碍安全的杂物，防止运动创伤和意外伤害事故的发生。在进行训练之前，教练员必须向学生讲清有关训练的注意事项，让学生明白，该做什么，不该做什么，该怎么做，不该怎么做。讲清各种器材的使用规则，可能出现的不规范操作所引起的危险与不良后果等。

　　6、在投掷区进行训练训练时，教练员必须始终在场监督，并及时遣散围观的学生，确保训练的安全。

　　7、组织学生自由训练或训练时，教练员必须始终在场，运动强度要适合学生的心理承受能力和体质健康状况，防止发生伤害事故，对个别体质特别弱或者有疾病的特殊学生，应禁止其参加体育训练，以确保学生安全。

　　8、教练员课后要及时组织收拾好体育器材。

　　9、比赛开幕式集会或者体校大型训练，教练员要负责整队，并作周密安排，要加强组织和管理，做到安全、有序，防止伤害事故的发生，确保师生安全。

　　10、不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖立刻协同校医送往医院，同时通知家长及学校有关领导。责任人要在医院陪同，不得随意离开。学生发生意外后，更不允许责任人把学生交给校医和通知家长后，就无事大吉。

　　11、教练员串休必须到办公室请假，并通知学生暂停训练。

　　12、对违反以上任何一项职责造成事故的教练员，取消当年评职晋级的资格，情节严重的除追究其经济、法律责任外，并停止工作。

　　此责任书一式两份，学校与教练员各一份，有效期一年。

　　校长：

　　教练员：

　　年月日

　　甲方：中铁二局股份有限公司华能林芝基地工程项目部乙方：工程项目及地点：华能林芝基地工程项目为了确保顺利完成各项施工任务，保证在施工作业中行车、人身安全，经双方协调，特签订协议如下：

　　一、甲方的责任：

　　1、定期召集乙方有关负责人员参加安全例会，及时传达上级有关安全生产方面的电报、通报等有关文件精神，安排贯彻落实的具体要求。

　　2、组织乙方施工作业人员进行安全学习和培训考试，对不合格人员有权责令辞退。

　　3、完善对各施工点安全关键环节、关键点的“卡控”措施，责任落实到人，盯死施工过程中的每一道工序，确保安全质量万无一失。

　　4、甲方对乙方施工作业人员的违章作业、盲目乱干、不听指挥、不安全行为等有权制止或停止作业，视情节轻重程度和后果严重性有权做出罚款决定。

　　5、甲方应积极主动的协助乙方做好安全管理工作，尽力为乙方提供方便。

　　6、督促乙方加强交通安全管理，工地车辆多，对驾驶人员要加强安全教育，不听从指挥的司机坚决清除工地。架子队要与出租车辆单位（个人）签订安全协议，复印件报项目部备查。

　　二、乙方的责任：

　　1、乙方在施工时，对施工过程中的人身安全和设备安全的全过程全面负责，甲方负责对乙方施工安全的监督和检查。

　　2、施工期间，乙方要严格遵守项目部有关规定，参与施工的作业人员必须服从甲方现场安全监管人员的指挥，确保施工安全及作业人员人身安全。甲方将定期或不定期对乙方施工作业进行安全检查，若发现违章作业，不听劝阻，甲方有权停止乙方施工。

　　3、乙方劳务人员上岗前必须要进行岗前培训工作，不合格人员不得上岗；招收的特种作业人员必须持有《操作证》否则不得上岗；参与施工作业人员劳动保护用品必须齐全，劳动保护产品合格能够有效地保护劳动者人身安全及健康。

　　4、乙方租用车辆必须要与车辆单位（个人）签订安全协议。乙方本公司的车辆及驾驶人员要制定有效的车辆管理办法，严格考核，竞争上岗，确保工地施工安全。

　　5、加强非作业时间的安全管理，规范作业队人员的行为，杜绝人员发生打架、斗殴等安全事件。

　　6、乙方必须给所有参加施工的作业人员办理保险。

　　7、本工程存在风险，在施工中乙方招用人员所发生的一切人身伤亡、事故（包括因工和非因工）均由乙方负责。

　　三、本协议自签字之日起生效。协议双方互相监督执行，在执行过程中，如遇特殊情况及未尽事宜双方可协商解决，如需要可签订补充协议。

　　四、本协议一式二份，双方各执一份。

　　甲方（公章）：

　　负责人（签字）：

　　电话：

　　年月日乙方（盖章）：负责人（签字）：电话：年月日

　　女工家属、同志们：

　　今天，我们召开夫妻安全互保协议书签字仪式，这是党政工团齐抓共管、协调一致，形成抓安全强大合力的有效形式。女工家属是协管安全的中坚力量，她们顶着煤矿安全工作的半边天，是我矿能否实现安全生产的第二道防线，为我矿的安全生产工作付出了辛勤的汗水和不懈的努力。在此我代表矿党委对他们表示衷心的感谢。

　　四季度是我矿全年各项工作是否能够顺利完成的关键季。在党的十六届五中全会即将召开之际，创造稳定的政治环境将是我们四季度工作中的重中之重。在这关键时期，作为我矿第一位的政治任务，就是要抓好安全，保证安全。面对我矿当前的安全形势，女工家属同志们要在思想上时刻由如履薄冰、如临深渊的紧迫感和压力感，要牢固树立没有安全，就没有职工的家庭幸福；没有安全，就没有企业的经济效益的安全理念；要形成坚固的安全家庭防线，当好家庭安全教育的第一责任人，吹好安全枕边风，做好安全好后勤，让丈夫时刻认识到安全生产对于家庭幸福生活的重要性。关爱自己，关注生命，在工作中做到三不伤害；要监督丈夫的生活习惯，使其做到班前不喝酒，上班不迟到，出满勤，干满点，不带情绪上班，不带疲劳下井。同时，妻子要主动分担家务，悉心照顾好丈夫的生活，能够让丈夫以百分之百的精力投入到安全生产工作中去，为我矿的可持续发展、为十六届五中全会的胜利召开做出突出的贡献。

　　最后，我代表矿党委祝每个家庭合家欢乐、幸福美满，同时，也让我们共同祝福 煤矿的明天更加美好！

　　项目经理部名称（以下简称甲方）：品尊国际项目经理部

　　劳务公司名称（以下简称乙方）：

　　为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵守国家及本地区有关安全生产的法规，明确双方的安全生产责任，确保施工生产安全，双方在签订劳务合同的同时签订本协议，以资共同遵守执行。

　　一、安全生产责任目标

　　1、因工死亡、重伤率为零；

　　2、轻伤频率控制在3‰以内；

　　3、特种工人持证率100％，实施施工工伤保险和劳动保护100％；

　　4、创文明、标化工地。

　　二、责任期限：自年月日至年月日

　　三、甲方职责：

　　1、依据国家、本地区和上级劳动保护、安全生产主管部门（包括总包）颁发的有关安全生产、环境/消防工作的方针、政策对乙方进行安全教育，帮助乙方提高工人的安全生产意识和自我保护能力，督促工人自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

　　2、施工前须对乙方的工人进行安全进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；并根据本工种的特点及乙方的施工内容，对乙方进行书面的安全技术交底。

　　3、对乙方有督促、监督、检查的权利，严禁违章指挥；对乙方违反安全生产规定、制度等情况，甲方有权要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有权依据项目的处罚条款进行处罚。

　　4、协助乙方办理相关的安全生产的手续。

　　四、乙方职责：

　　1、必须认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，认真学习甲方的安全教育内容。

　　2、特殊作业工种持有效证件上岗率必须达到100％。

　　3、接受甲方的监督、检查，积极配合甲方的安全工作；有权利拒绝违章作业；对于甲方违反安全生产规章制度时，有要求甲方整改的权利，甲方应该认真整改。

　　4、施工期间，每日开展班前安全活动，根据当日施工任务，对工人进行施工要求、作业环境的安全技术交底；检查作业场所和机械（具）等安全环境状况，落实注意事项，作好详细记录，以供甲方检查。

　　5、督促工人保管好自己的防护用品，施工时自觉穿戴好安全防护用品。

　　6、不得擅自拆除、改动施工现场脚手架，以及各类安全防护设施；如确实需要拆除改动安全标志和警告牌的，必须经甲方工地负责人和安全负责人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，责任自负。

　　7、必须严格执行各类防火防爆制度；易燃易爆场所必须严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪做它用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得甲方同意，并落实防火、防中毒措施，指派专人值班。

　　8、必须积极配合甲方开展安全标化、文明施工创优活动，要求班组作好工完场清工作，保持场容场貌，遵守甲方各项管理制度，维持现场文明施工。

　　9、在施工期间所使用的各种设备以及工具由乙方自备或向甲方租赁。在使用过程中，由于设备、工具因素或使用操作不当而造成伤亡事故，由借入使用方负直接责任；未经甲方许可，擅自私拉电气线路造成后果均由乙方负直接责任。

　　10、甲、乙方人员在施工期间造成伤亡、火警、火灾、机械等重大事故（包

　　括甲、乙方责任造成对方人员、行人伤亡等），双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，按国务院及本地区有关事故报告规定处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。

　　五、其它

　　本协议同工程合同正本同日生效，甲、乙双方各执一份，必须严格执行；由于违反本协议造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。

　　甲方：乙方：

　　甲方安全负责人：柯松乙方安全负责人：

　　年月日年月日

　　为了切实做好参加辅导班学习的学生的安全工作，杜绝不安全隐患的存在，保障辅导工作顺利进行，经辅导负责人与学生家长协商，达成如下协议：

　　一、参与学习辅导期间的安全。

　　学生在辅导班学习时段内，安全责任由辅导班负责。辅导老师应加强安全管理，杜绝出现打架等不安全行为。

　　具体时段为：

　　周一至周五晚上6:00—8:00

　　周六、周日上午9:30—11:30

　　二、学生在非辅导班学习时段的安全责任由监护人（家长）负责。如发生一切意外，与辅导班无关。

　　三、学生如带病参加学习辅导，必须有监护人（家长）陪同。

　　四、学生上课时间段如发生突发状况，如疾病等，辅导班要立即与学生家长取得联系，由家长解决。

　　五、学生在辅导班学习期间应服从老师安排，未经允许不得擅自离班。如有特殊情况，离班时学生需同家长取得联系，并得到允许后方可离开。如果未经允许而擅自离开者，后果责任自负。如有意外，由学生本人或监护人（家长）承担全部责任。

　　六、对拒不服从安全管理强行外出或有危及其他学生安全行为的学生，辅导班将劝其退班，而学费不再退还。

　　七、学生每天应该准时到辅导班，如有特殊情况需向辅导班负责人请假，不得擅自旷课。

　　本协议一式两份，经辅导班老师、学生及家长签字后生效，由辅导班及学生家长各执一份。

　　学生签字：年月日

　　监护人（家长）签字：年月日辅导班老师签字：年月日

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