学生返校健康承诺书
本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守襄阳市新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：
一、学生及家庭成员返校前14天无可疑旅居史，没有去过国外及国内疫情中、高风险地区，也没有接触过国内中高风险返乡人员以及境外回国人员。
二、学生及家庭成员中无新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14天，没有因发热、干咳等症状去医院就诊过。（如有或是，请如实填写健康状况登记表，见附件1，如果有发热、干咳等症状需提供医院核酸检测证明，若是现已解除医学观察，有解除隔离证明）。
三、学生在往返学校途中，严格做好个人防护，避免与外人接触。复课后，学生和家庭成员要避免到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。（见附件2如实填写学生暑假行踪表）
四、学生及家庭成员出现发热、干咳等症状时，第一时间向学校报告。学生及家庭成员有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向学校报告。
五、学生及家庭成员保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，履行社会职责。家长不入校，学生不带口罩不入校，积极配合学校测温、消毒、建立学生健康档案等工作。
六、学生做好个人卫生，饭后自行清洗。饭前便后勤洗手，不乱扔垃圾，保持教室内外整洁，卧室经常通风。
七、本人自愿承诺，以上情况真实准确，如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，一经查实，由学生及监护人承担相应的法律和经济责任。
八、在承诺以上条件的基础上，学生自愿申请返校复课学习。
学生签名： 家长（监护人）签名：
班级：高 （ ）班
承诺日期：2021年 月 日
附件1
家庭成员健康状况登记表
暑假期间居住地址： 省 市 区 联系方式：
本人及家庭成员姓名
与学生
亲属关系
健 康 状 况
一直无发热、干咳等症状
暑假期间因发热、干咳就诊过（附核酸检测证明）
新冠肺炎确诊病人
疑似
患者
不能排除感染的发热患者
密切
接触者
备注：健康状况一栏，属于哪一种情况，请在下面打“√”。有其它症状需附相应证明
附件2：
学生暑假期间行踪跟踪表
日期
出发地
目的地
出行方式（公共交通工具注明车次、时间）
备注
暑假期间行踪表从开学前14天开始填写。如果一直在居住地所属地也如实填写。暑假期间如有外出的务必如实填写。
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