周口师范学院
实验室改建、扩建申请书
实验室名称
申请单位
负 责 人
填报日期 年 月 日
实验室与设备管理处印制
二○一八 年 六 月
填 表 说 明
一、本表为实验室改建、扩建等申报时使用。在申请实验室改建、扩建、更名以及撤销时时，必须填写本表；
二、实验室建设项目实行责任追究制，责任人原则上应为学院院长或分管院长，对于实验室建设和仪器设备配置不科学、不合理，造成资源浪费的项目，将根据国家及学校相关规定追究责任人的责任；
三、建设经费应本着科学、合理、求是的原则，加强准确性和严格性，不得乱报、虚报和漏报；
四、填表指南：1、详细名称，可填“×××实验室扩建”或“×××实验室改建”。2、类型，在所选类型前“口”中划“√”，3、申请单位，一般以学院为单位。4、实验室基本情况、实验用房条件、现有仪器设备现状等栏要按要求如实填写，如有数据不清楚之处，请向有关部门咨询。6、其它各栏不清楚之处，请向主管部门咨询；
五、本表可复制或下载；
六、上报本材料时，请以打印格式输出、责任人签字、单位盖章同时递交材料电子文档；
七、如内容较多，可附页，但不得改动原表格式和条目内容。
一、实验室基本情况
项目类型
□改建 □扩建 □整合 □撤销 □更名
详细名称
现实验室名称
□教学 □科研
□基础 □专业
拟更改名称
经费总额
（实验室撤销、名称更改可不填）
项目介绍及预算
项目的建设目标、具体建设内容及经费预算安排（实验室撤销、名称更改可不填）：
实验用房条件
间数及相应面积（M2）
安全条件
水电情况
其它
已有
新增
现有的主要仪器设备现状
该实验室现有设备台套数、总金额、完好情况及实验开出情况：
①该实验室现有设备台套数、总金额、完好情况：
② 该实验室实验开出情况：
二、实验教学任务变动情况
变动前
实验室
实验课程
实验
项目数
实验人数
实验
学时
实验人时数
综合、设计性项目数
合计
变动后
合计
三、实验室建设论证
实验室建设依据（依据不同的建设类型，陈述实验室建设的原因、目的、意义、必要性、可行性以及效益分析）：可另附页。
责任人签名：
年 月 日
四、拟购实验设备清单（大纲内部分）
序号
实验
题目
仪器
名称
规格
型号
生产
厂家
单价
台套数
合计
备注
辅助材料、实验桌椅
品名
规格
数量
单价（元）
金额（元）
参考厂家
五、拟购实验设备清单（大纲外部分）
序号
实验
题目
仪器
名称
规格
型号
生产
厂家
单价
台套数
合计
备注
辅助材料、实验桌椅
品名
规格
数量
单价（元）
金额（元）
参考厂家
购置原因说明：
六、申请单位意见
负责人签字： 年 月 日
七、改扩建项目审核
实验室与设备管理处意见
签名： 年 月 日
实
验
室
工
作
委
员
会
意
见
签名： 年 月 日
学
校
意
见
签名： 年 月 日
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