安全生产行政执法文书（式样）
1.立案审批表
2.询问通知书
3.询问笔录
4.勘验笔录
5.抽样取证凭证
6.先行登记保存证据审批表
7.先行登记保存证据通知书
8.先行登记保存证据处理审批表
9.先行登记保存证据处理决定书
10.现场检查记录
11.现场处理措施决定书
12.责令限期整改指令书
13.整改复查意见书
14.强制措施决定书
15.鉴定委托书
16.行政处罚告知书
17.当事人陈述申辩笔录
18.听证告知书
19.听证会通知书
20.听证笔录
21.听证会报告书
22.案件处理呈批表
23.行政处罚集体讨论记录
24.行政（当场）处罚决定书（单位）
25.行政（当场）处罚决定书（个人）
26.行政处罚决定书（单位）
27.行政处罚决定书（个人）
28.罚款催缴通知书
29.延期（分期）缴纳罚款审批表
30.延期（分期）缴纳罚款批准书
31.文书送达回执
32.强制执行申请书
33.结案审批表
34.案件移送审批表
35.案件移送书
36.案卷首页
37.卷内目录
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif立案审批表
( )安监管立〔 〕 号
案由：
案件来源： 时间：
案件名称：
当事人： 电话：
当事人基本情况：
当事人地址： 邮编：
案件基本情况：
承办人意见：
承办人（签名）： 证号：
证号： 年 月 日
审核意见：
审核人（签名）：
年 月 日
审批意见：
审批人（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
word/media/image2.gif询问通知书
( )安监管询〔 〕 号
：
因 ，请你于
年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
安全生产监督管理部门地址：
联系人： 联系电话：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
word/media/image3.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif询问笔录
询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次询问
询问地点：
被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
工作单位： 职务：
住址： 电话：
询问人： 单位及职务：
记录人： 单位及职务：
在场人：
我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
word/media/image2.gif
共 页 第 页
续页
询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
word/media/image4.gif 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif勘验笔录
( )安监管勘〔 〕 号
勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
勘验场所： 天气情况：
勘验人： 单位及职务：
勘验人： 单位及职务：
当事人： 单位及职务：
当事人： 单位及职务：
被邀请人： 单位及职务：
记录人： 单位及职务：
我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：
勘验人（签名）： 勘验人（签名）：
当事人 （签名）： 联系方式：
当事人 （签名）： 联系方式：
被邀请人（签名）： 联系方式：
word/media/image3.gif本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页
续页
勘验人 （签名）： 勘验人（签名）：
当事人 （签名）： 联系方式：
当事人 （签名）： 联系方式：
被邀请人（签名）： 联系方式：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif抽样取证凭证
( )安监管抽〔 〕 号
被抽样取证单位： 现场负责人：
单位地址： 联系电话： 邮编：
抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
抽样地点：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。
序号
证据物品名称
规格及批号
数量
被抽样取证单位现场负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
安全生产行政执法文书
word/media/image5.gif先行登记保存证据审批表
案件名称：
当事人
及基本情况
案件基本情况
证据名称及数量
提请理由及依据
保存方式
承办人意见：
承办人（签名）： 年 月 日
部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书
( )安监管先保通〔 〕 号
：
你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
文书制作注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于 年 月 日到
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签名确认。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
被通知人或被通知单位负责人（签名）：
word/media/image6.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先 行 登 记 保 存 证 据 清 单
序号
证据名称
规格型号
产地
成色
（品级）
单位
价格
数量
备注
上述物品经核无误。
物品所有人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
word/media/image5.gif先行登记保存证据处理审批表
案件名称：
当事人及
基本情况
案件基本情况
证据名称及数量
提请理由及依据
承办人意见：
承办人（签名）： 年 月 日
部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
安全生产行政执法文书
word/media/image5.gif先行登记保存证据处理决定书
( )安监管先保处〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日对你(单位)的
等物品进行了先行登记保存[文号：( )安监管先保通〔 〕 号]。现依法对上述物品作出如下处理：
。
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
word/media/image6.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。
安全生产行政执法文书
现场检查记录
被检查单位：
地 址：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
检查场所：
检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
共 页 第 页
续页
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
word/media/image4.gif 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
word/media/image7.gif现场处理措施决定书
( )安监管现决〔 〕 号
：
我局于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
word/media/image4.gif年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
word/media/image7.gif责令限期整改指令书
( )安监管责改〔 〕 号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
4．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日word/media/image7.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif整改复查意见书
( )安监管复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定[( )安监管 〔 〕 号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
。
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
word/media/image3.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
word/media/image1.gif强制措施决定书
( )安监管强措〔 〕 号
：
我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：
以上存在的问题无法保障安全生产，依据
，
决定采取以下强制措施：
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
word/media/image3.gif
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
安全生产行政执法文书
word/media/image5.gif鉴 定 委 托 书
( )安监管鉴〔 〕 号
：
因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定:
物品名称
规格型号
数量
备注
鉴定要求：
请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。
安全生产监督管理部门（公章 ）
年 月 日
注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名并加盖鉴定机构公章。
安全生产行政执法文书
行政处罚告知书
( )安监管罚告〔 〕 号
：
经查，你（单位）有
的行为。
以上行为违反了
的规定，依据 ，拟对你（单位）作出 的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。
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