义务教育阶段家庭贫困学生营养餐补助金申请表
学校
学生
姓名
性别
民族
出生
年月
入学
时间
班级
班主任姓名
班主任电话
学籍号
身份证号码
家庭
主要
成员
（或
监护
人）
情况
姓名
年龄
与本人关系
身体状况及劳动能力
工作或学习单位
家庭
经济
状况
户籍性质
□农村(含县镇) □城市
主要收入来源
家庭
人口总数
家庭年收入
（元）
人均年收入（元）
回访
电话
家庭现住址
村委会负责人电话
邻居姓名
及联系电话
致困
类型
□孤儿（或事实无人抚养） □单亲 □重大疾病 □天灾人祸 □其他
□低保家庭
学生在校综合表现
□优秀 □良好 □一般 □较差
申请
资助
理由
（不少于150字）：
家长（或监护人）签名： 年 月 日
村委会
或居委
会意见
负责人 ： 公章 年 月 日
学校
审核
意见
负责人： 公章 年 月 日
公示
结果
负责人： 公章 年 月 日
【注】：①表中有“□”符号标注的项，凡符合情况者在“□”内打“√”。②“申请资助理由”要详尽具体，不能捏造。③“回访电话”栏村委会负责人的电话与邻居的联系电话要确保打通。④“回访电话”栏中村委会负责人（电话）应与“村委会或居委会意见”栏中的签字负责人为同一人。
《营养餐补助金申请表》相关文档：
家庭困难补助金申请书09-09
营养餐补助金申请表10-09
