监督注册号：
建 设 工 程 质 量 监 督
申 报 登 记 表工程名称： XXX项目
建设单位： XXX有限公司 （盖章）
填表日期：
汕头市建设工程质量监督检测站制
说 明
1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式六五份原件（建设单位和质安中心各两份，建设行政主管部门一份）。
2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。
3、建设、施工、监理单位必须签章。
4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。
一、
工程概况
工程名称
XXX项目
工程
类别
房屋建筑工程
□市政基础设施工程
工程地点
XX市XX区XX路X号X幢
建筑面积
8242m2
合同
总造价
1000万元
结构
层数
地上 ：第3F至5F、第8F至13F
地下 ：0
基础类型
结构
类型
钢筋混凝土框架剪力墙结构
最大
跨度
m
总长度
km
投资性质
□财政投入 □国有资本 □集体资本 民营资本 □外商投资 □混合经济
计划
工期
20XX年XX月至20XX年XX月
申报监督内容
房屋建筑
工程
□公共建筑 □商品房 □保障性住房 □工业建筑
□基坑工程 □地基基础 □主体结构 装饰装修 □建筑屋面 □给水排水 □建筑电气 □智能建筑 □通风空调 □建筑节能 □室外建筑环境 □室外安装 □其它
市政基础设施
工程
□基坑工程 □城市道路 □城市桥梁 □隧道 □城市给水 □城市排水 □其它
（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）
□地铁工程
□基坑工程 □车站工程 □区间 □配套房屋建筑 □设备工程 □轨道工程
□附属工程 □其他
（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）
附 注
二、建设单位工程项目质量管理组织架构
建 设 单 位：（盖章）XXX有限公司
年 月 日
组织机构代码：9XXXXXXXXXXXXXXXX 法人代表：许XX 联系电话：
姓 名
职 务
职 称
专 业
手 机 号 码
许乃壮
项目负责人
189********
三、 其他质量责任主体机构资质、人员资格情况
施工单位名称
XXX有限公司
组织机构代码
9XXXXXXX
资质等级
X级
资质证书号码
DXXXXX
项目负责人姓名
刘XX
资质等级
XX级
证书号码
粤2XXXXXXX
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业市属企业 □其它
省外
□中央企业 □地方企业
□其它
勘察单位名称
/
组织机构代码
资质等级
资质证书号码
项目负责人姓名
证书号码
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业 □其它
省外
□中央企业 □地方企业
□其它
设计单位名称
XXX有限公司
组织机构代码
9XXXXXX
资质等级
XX级
资质证书号码
AXXXXXX
项目负责人姓名
何XX
证书号码
2XXXXXX
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业□市属企业 □其它
省外
□中央企业 地方企业
□其它
监理单位名称
XXXXX有限公司
组织机构代码
9XXXXX
资质等级
XX级
资质证书号码
EXXXX
总监理工程师姓名
邓XX
注册证书号码
5XXXX
企业工商注册所在地
省内
□中央企业□省属企业市属企业 □其它
省外
□中央企业 □地方企业
□其它
四、监理单位工程项目质量管理组织架构
监 理 单 位：（盖章）广东臻玺工程项目管理有限公司 年 月 日
法人代表：余逸娟 联系电话：
姓 名
职 务
职 称
专业
手 机 号 码
邓术华
项目总监理工程师
总监
房建
180********
周伟武
专业监理工程师
专业监理
工民建
135********
郑继蓉
监理员
助理工程师
工民建
137********
五、施工单位项目工程质量管理组织架构 总包 □分包
施 工 单 位：（盖章）广东和安消防装饰工程有限公司 年 月 日
法人代表：陈厚明 联系电话：
姓 名
职 务
职 称
专业
手 机 号 码
刘俊
项目负责人
二级建造师
工民建
150********
张洪生
项目技术负责人
工程师
工民建
158********
林陆贞
专业质量检查员
助工
工民建
134********
林贞鹏
施工员
助工
工民建
138********
罗小虹
资料员
助工
工民建
158********
注：分包单位可在以后补报
六、监督机构意见
经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程质量监督注册有关规定，同意建设单位申请的 在我站监督注册。
该工程监督注册号为：
监 督 机 构（盖章）
年 月 日
八、其它
监督机构自签署日起至签发工程质量监督报告之日止，受建设行政主管部门委托，对该工程实施监督抽查。参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位和检测机构须接受监督机构的监督。
监督机构地址： 邮政编码：
联系电话：
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