XXXXX直职工生育保险有关情况介绍
XXXXX工伤生育保险中心
2015年4月13日
尊敬的XXXX长、XXXX人社厅各位同仁：
大家上午好!
下面就交流的提纲，简单介绍一下我们的做法：
一、我省生育保险运行情况
（一）全省生育保险情况
一是参保情况。截至2014年12月底，全省生育保险参保人数达482.8万人，同比增加24.3万人，增幅为5.3%，增速趋缓。2009年-2014年，生育保险参保率逐年上升。将参加城镇职工医疗保险在职职工人数作为生育保险应参保人数，2014年全省生育保险参保率达91.4%。
二是基金收支情况。2014年全省生育保险基金收入9.6亿元，比去年同期增收1.6亿元，增幅20%；支出7.6亿元，比去年同期增长1.8亿元，增幅为31%，累计结余13亿元。2014年全省生育保险基金规模持续扩大，基金支出增幅大于基金收入增幅10个百分点。基金当期结余率为21.1%，同比下降7.3个百分点。累计结存可支付月数为21个月，同比下降2个月。
三是待遇享受情况。2014年，全省生育保险基金待遇支出中，生育保险津贴支出5.14亿元，占比为67.9%；生育医疗费支出2.37亿元，占总支出的31.2%；计划生育及其他支出0.06亿元，占总支出的0.8%。2014年全省生育保险参保女职工分娩人数66318人，同比增长31.8%。生育保险享受待遇人次为135829人次，同比增长27.7%，其中医疗待遇人次为86857人次，占63.9%；生育津贴待遇人次为48972人次，占36.1%。次均生育津贴9859元/人次，次均生育医疗费3045元/人次。
（二）省直生育保险情况
一是参保情况。截止2014年底，我省省直生育参保单位为801户。省直生育参保人数为12.32万人（女职工4.32万人），其中：机关1.3万人，事业单位6.0万人，企业5.0万人，其他0.02万人。
二是基金收支情况。2014年，我省省直生育保险基金共征收5022.7万元。当期结余1788.7万元，结余率为35.6%。省直生育保险基金共支出3234.0万元。
三是待遇享受情况。2014年，我省省直生育医疗费支出939.6万元。其中：产前检查费用162.9万元，分娩医疗费用727.5万元，计划生育医疗费用22.3万元，并发症、合并症医疗费用26.9万元。三级定点医疗机构发生的医疗费用852.8万元，占支出医疗费用90.8%；二级定点医疗机构发生的医疗费用37.8万元，占支出医疗费用4.0%；异地发生的医疗费用49.0万元，占支出医疗费用5.2%。
2014年，我省省直生育保险基金支付生育津贴总额2294.4万元。占基金支出 70.9%。其中分娩津贴2187.7万元，计划生育津贴106.7万元。
二、省直经办管理情况
（一）生育保险有关政策规定
为了落实贯彻中华人民共和国《社会保险法》，2006年XXX政府制定了《XX职工生育保险暂行规定》（省政府第195号令），为省直生育保险工作的实施提供了更具体的地方规章。
根据中华人民共和国《社会保险法》和 《XX职工生育保险暂行规定》（省政府第195号令），我厅先后制定或与省财政厅、卫生厅联合发文，出台了以下行政文件：
1.《关于驻XXX中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险的意见》（劳社秘［2007］276号）
2.《驻XX中央和省属机关、事业单位职工生育保险医疗费用结算暂行办法》（XX人社发［2009］5号）
3.《关于驻XX中央和省属机关、事业单位实施职工生育保险有关问题的通知》（XX医保［2008］15号）
（二）生育保险医疗费用的结算方式及定额支付标准制定依据
省直生育保险结算方式是；参保职工在定点医疗机构分娩时符合“三个目录”内的费用由定点医疗机构与参保职工据实结算，经办机构与定点医疗按定额结算，定点医疗机构不得将此标准作为与参保职工结算医疗费用的最高限额。2008年省直生育保险开始启动，省医保中心按照厅领导的要求，对周边省份的生育保险政策做了调研，并对生育费用支付规模进行测算，制定了我省省直生育保险定额标准。见下表：
省直生育保险医疗费用定额结算标准表
单位：元
医院等级
结
结 算
算 标
项 准
目
一级医院
二级医院
三级医院
合计
其中
合计
其中
合计
其中
住院
产前
检查
住院
产前
检查
住院
产前
检查
顺产
2500
1900
600
2800
2100
700
3100
2300
800
助娩产
3000
2400
3300
2600
3600
2800
剖宫产
4500
3900
4800
4100
5100
4300
妊娠3个月以下流产
（门诊）
120
含术前
检查费用
200
含术前
检查费用
280
含术前
检查费用
妊娠3个月以下流产
（住院）
400
500
700
妊娠中期住院引产
(3个月—7个月)
800
1000
1200
放置（取出）节育环
80
90
100
结扎术
-------
1200
1300
复通术
-------
3000
3500
受物价上涨等多种因素的影响，生育医疗费用逐年上涨，参保职工和定点医疗机构都有反响，并且影响了定点医疗机构的积极性。针对这种情况我们经过充分的调研论证，决定对省省直生育保险待遇标准进行调整，并于2014年2月出台了《关于调整省直职工生育保险医疗待遇的通知》。见下表：
XXX直职工生育保险定额结算标准计划调整表
分类
项目
医疗机构等级
原结算标准
调整后结算标准
门诊
产前检查
一级医院
600
800
二级医院
700
900
三级医院
800
1000
妊娠3个月
以下流产
一级医院
120
200
二级医院
200
300
三级医院
280
400
放置和取出宫内节育器
一级医院
80
100
二级医院
90
150
三级医院
100
200
住院
顺产
一级医院
1900
2700
二级医院
2100
3000
三级医院
2300
3300
助娩产
一级医院
2400
3200
二级医院
2600
3500
三级医院
2800
3800
剖宫产
一级医院
3900
4700
二级医院
4100
5000
三级医院
4300
5300
妊娠3个月
以下流产
一级医院
400
600
二级医院
500
700
三级医院
700
1000
妊娠3-7个月
流产
一级医院
800
1200
二级医院
1000
1400
三级医院
1200
1800
结扎术
一级医院
二级医院
1200
1500
三级医院
1300
2000
复通术
一级医院
二级医院
3000
3500
三级医院
3500
4000
其他
1.多胎生育每多生育一个胎儿支付标准增加800元。
2.产前检查包括自妊娠16周起至分娩前的产前检查费用。
3.分娩的定额标准包括产前检查费用、住院分娩医疗费用。
4.生育当期并发症，合并症；计划生育手术当期并发症，合并症；因宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位，需实施的取出宫内节育器手术的，三个目录内的根据项目据实结算。
5.此标准为省直生育保险经办机构与定点医疗机构结算的定额标准，定点医疗机构不得将此标准作为与参保职工结算医疗费用的最高限额。
（三）产前检查支付的范围及标准
产前检查的标准是：一级医院：800元。二级医院：900元，三级医院：1000元。
按照协议要求，定点医疗机构对每个孕妇，从怀孕到分娩产检次数不低于十次，并且不得少于如下项目：测血压、体重、白带检查、尿常规、血常规、生化全套、心电图、胆酸测定、产前筛查、糖筛、胎心监测、彩超等。
（四）对定点医疗机构的管理
对定医疗机构的管理全部是协议管理，具体的管理我们都在协议里有明确和详细的要求。和20家的定点医疗机构签定服务协议书，原则上是2年签定一次。基本程序是：1.医疗机构自愿提出申请。2.经中心现场审核合格后。3.签订生育保险服务协议。生育医疗费用的结算与定点医疗机构实时联网结算。
（五）生育津贴申报、发放标准及流程
参保单位按0.8%费率缴纳生育保险费享受生育津贴的。职工分娩或流产后，由参保单位或者个人填写《XX省直职工生育津贴审批表》，携带出院小结和病历原件、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证和结婚证原件和复印件等有关材料，到工伤生育科办理生育津贴申报手续。职工生育津贴的计发标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。工伤生育科并根据定点医疗机构的诊断证明核定职工的生育津贴金额。具体流程：一是提出申请材料、二是审核、三是中心审核、四是生育津贴的发放。我们制定了生育保险服务办事指南，对生育分娩、计划生育、异地转院（诊）、生育津贴、职工未就业配偶生育保险业务进行流程化、规范化、标准化，生育津贴一次性按时足额社会化发放。
三、存在问题及对策
（一）生育保险医疗费用负担较重问题仍然存在。
我省省直生育保险开始启动以来，我们多次通过意见箱、专题调研、座谈会、发放满意度调查表等方法，收集参保人的意见信息，统计发现：由于产妇一次性耗材及新生儿的费用属于 “三个目录”外的项目，导致参保职工个人自付比例较高。另外，转外分娩人员逐年增加，由于政策所限，个人负担仍然较重。
(二)进一步探索新的生育保险医疗费用支付方式。
省直生育保险的定额标准是省直生育保险经办机构与定点医疗机构结算的定额标准，定点医疗机构不得将此标准作为与参保职工结算医疗费用的最高限额。但是随着医疗药品、项目价格不断提高，定点医疗机构的生育医疗费用超支年年加大，对此我们应加强沟通协调，完善制度和加大监管力度，进一步探索新的生育保险医疗费用支付方式，才能有效控制医疗费用超预期增长。
2015年4月9日 word/media/image1.jpeg
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