接受签约服务人姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检口妇幼访视
口新建健康档案口产后访视
口健康教育口新生儿访视
口发放健教资料口儿童访视
口家庭康复指导
口家庭护理指导口中医药健康管理
口整理家庭药箱口老年人访视
口慢性病访视口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
口高血压（用药情况： ）
口糖尿病（用药情况： ）
口精神病（用药情况： ）
口结核病（用药情况： ）
口其他：
签约服务记录
xx卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名：服务医生签名
年月日年月日
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