建设工程项目安全生产标准化自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位:
日 期：
江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料.
项目自评报告材料主要包括:
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料.
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。
2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后,经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书.
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工程类型
监督备案号
结构层次
施工许可证号
安全文明
施工目标
建筑面积
M2
工程造价
万元
开竣工日期
竣工验收日期
单 位 名 称
法人代表
项目负责人
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工总承包单位
施工专业承包单位
施工专业承包单位
月度自评结果
自评日期
自评结果
自评日期
自评结果
施工单位自评报告
项目安全生产标准化自我评定结论：
□ 优良 □合格 □不合格
项目经理：
施工单位(公章）:
年 月 日
监理单位意见
总监理工程师：
监理单位（公章）：
年 月 日
建设单位意见
项目负责人：
建设单位（公章）：
年 月 日
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