医院管理人员年度考核个人总结

医院管理人员年度考核个人总结（精选5篇）

感控科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。

一、制定整改措施

1、明确医院感染管理由医务科负责。医院招聘1名执业医师作为院感专责人员，最近参加了广东省医院协会举办的《广东省医院感染基本理论及实用技能岗位培训班暨2021年医院感染管理岭南春季论坛》，经考试合格领取了医院感染管理岗位培训证书。

2、重新调整医院感染管理组织，进一步明确医院感染管理委员会、院感专责人员和各科室院感管理小组的职责；明确各职能科室，包括医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科和防保科的职责。

3、制定医院感染管理质量考核表，每周对各科医院感染管理情况进行检查。

二、院感工作总结

1、自查情况

（1）组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。

（2）严格执行无菌操作原则与操作规程。手术室的无菌观念较强。门急诊、综合科、妇产科普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员及保洁公司清洁人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入产房的问题，经妇产科科主任及护士长的督促和教育，均得到较好的解决。

（3）严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒2次、每2周用95%酒精擦拭，记录完善。

（4）消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。

（5）医疗废物管理。防保科、妇产科、门急诊的生活垃圾桶内混有医疗垃圾，经自查反馈后，已改正。

2、住院病例监测

已监测45份住院病例，其中综合内科16份、综合外科9份、妇产科20份，未发现院感漏报。

3、院感病例个案调查

本季度发生4例感院感病例，其中妇产科1例，综合内科3例，均为呼吸道感染。医务科院感专职人员立即开展个案调查，核实情况。

4、医务人员职业暴露

本季度发生3起医务人员暴露，其中综合科2名护士、防保科1名护士。医务科已对职业暴露人员做出相应的处理，做好个案调查登记，并追踪监测。

5、院感培训做到每季度培训一次

6、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存

各科室均做好医疗垃圾的分类收集。医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。

7、医院消毒供应中心

供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。

三、存在问题及建议

1、门急诊、妇产科、儿保科均未作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。

建议：未做出院感小组的职责、明确分工、制定出工作计划的科室，请尽快落实。

2、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。

建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。

3、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。

4、盛装的医疗废物超过包装物或者容器的3/4；包装物或者容器的封口不够紧实、严密。

建议：盛装的医疗废物不要超过包装物或者容器的3/4；包装物或者容器的封口应紧实、严密。

5、各科室未能严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。

建议：各科室严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，做到合理应用，按指征用药。医务科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。

6、每月的环境监测未有很好地落实。

建议：每月的环境监测应切实地落实好。

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染。现将科里自查情况总结如下：

一、加强组织领导、保证科内感染管理工作的顺利开展。

我科认真抓好日常工作，定期、不定期对科里感染控制工作进行督促、检查，科室由专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于层层落实，保证了我科院内感染管理工作的顺利开展。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

1、医疗废物与生活垃圾混淆不清。

2、诊疗处置操作后快速手消使用不及时。

3、处置患者时口罩佩戴不合理。

4、院感染登记有时漏项。

三、进一步完善制度并加强培训管理

1、可室认真学习《医疗垃圾管理办法》，并进行提问考核，做到人人明确，人人掌握。

1、加强手卫生知识培训提倡七步洗手法，讲解快速手消毒液使用方法及注意事项。

2、加强监管，处置患者时口罩正确有效佩戴。

3、各项登记本责任到人，定期、不定期检查如有漏项及时改正。

在医院领导的'关心、支持下，通过本人积极努力，谦虚谨慎，戒骄戒躁，不断完善自我，努力提高业务能力，不断改进服务意识，在过去的一年里本人取得了以下成绩。

一、积极参加医院组织的业务学习和专业考试，提高业务水平。

二、及时掌握新药的发展形势，常向临床医生介绍新药，根据临床的需求，逐步对药物的品种、剂型等进行更新。

三、工作有责任心，药品存放整齐并按类摆放；发药时严格认真，对医保用药严把医保政策关，发现问题及时与医生联系，杜绝差错事故的发生。

四、积极参与中心组织的不同学习活动，思想上与上级的主体思想保持高度一致。

五、确保药品效期及质量，保证临床用药的安全；对过期和变质的药品及时报告，按规定进行处理。

六、加强服务意识，提高服务质量，做到病人满意、领导满意及自己满意。

成绩属于过去，在新的一年里我将再接再厉，努力工作，争取取得更大成绩。

2021年，医院感染管理工作在医院的正确领导大力支持下，院感科积极工作，进一步健全落实院感组织网络，严格管理制度，开展必要的监测检查工作。医院各科室有力配合，护理部切实抓好科室消毒隔离技术操作、无菌技术操作及检查考核，临床科室及时认真填写和上报科室院感病例，院感科做好院感病例的监测与分析，指导临床科室控制医院感染。通过以上工作，2021年，我院院感病例共5例，院感率0.9%，全院无医院感染暴发流行，有效将医院感染控制在较低水平。

一、健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度

今年3月医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系。根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《内镜清洗消毒技术规范》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规、规范、规章，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理，传染病管理制度、职责、措施、流程等。

二、针对院感薄弱环节，加强院感质量控制

进一步完善了医院感染的质量控制与考评制度，制订了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点环节的管理，特别是手术室、产房、检验科、治疗室、急诊科等重点部门的医院感染管理工作，防止医院感染的暴发流行。

三、根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控

进一步加强内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实传染病医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

2021年，全院共出院病人5456人次，其中外科出院2205次，内科出院2596人次，妇产科出院655人次，其中外科感染病例共3例，感染发生率为0.14%；内科医院感染病例有1例，感染发生率为0.038%；妇产科医院感染感染有1例，感染发生率为0.15%；中医科、五官科、肛肠科医院感染发生率均为0%。

五、抓好环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测工作

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强院感采样监测，委托县疾控中心对全院重点科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、护理部等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科、门诊的空气进行了监测，合格率达100%。

六、加强医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确医疗废物管理人员职责，落实责任制，加强医疗废物的管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起医院感染暴发。重新设计医疗废物回收登记表，利于回收存档。对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址改建。是的医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。

七、强化院感培训及考核

进行了四次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员，共118人次，培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、③医疗废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读“二乙医院”院感有关标准。

通过培训，全院医务人员及工勤人员对医院感染的重视。医务人员无菌操作意识得到了增强，争取人人做到“有菌观念，无菌操作”。

八、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次，方法是从临床科室采样，到物质库房索证。结果各证齐全，全部合格。

九、积极参与医院建筑设计

在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，

院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性。建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用悬挂式紫外线消毒机动态臭氧空气消毒机，其中悬挂式紫外线消毒实施不到位，将进一步完善，争取落实到各科室。

十、虽然我科做了大量的工作，但是还是存在很多问题：

1.医院感染环节质量需进一步加强。

2.临床感染管理小组尚未充分发挥其作用。

3.感染监测结果应定期向临床科室反馈。

4.部分临床科室医生对院内感染重视程度仍不够，对病人的有关院内感染的诊断及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

5.各临床科室医护人员无菌观念、手卫生知识仍需加强。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，不断完善和提高。不断总结经验，虚心学习，争取“二乙医院”顺利通过。

为及时、高效、妥善处置发生在我县区域内的突发公共卫生事件，有效应对并及时控制突发公共卫生事件造成的公众健康危害，做好医疗救护工作，按照县委、县政府、县卫计局和有关文件要求，我院加强应急管理工作，从多方面入手，积极做好突发公共事件救治的应急准备。

一、领导重视，健全组织机构。

院领导高度重视卫生应急工作，多次召开专题会议，研究卫生应急工作中存在的突出问题。医院成立了由主要领导任组长，分管领导任副组长的应急管理工作领导小组，负责突发公共卫生事件应急处置的日常管理和综合协调工作。成立了由28名医护人员组成的应急医疗救治队伍，为每个队员建立了人员档案，负责突发公共卫生事件的应急处置工作。

二、完善预案，制定管理制度。

针对我院工作实际，为应对不同类型突发公共卫生事件，编制了各专项事故应急预案。预案分工明确、责任到人，互相协调，确保了突发公共卫生事件能得到妥善有效的处置。同时建立了突发公共卫生事件领导责任问责制度、卫生应急处置管理制度、应急风险隐患排查监测制度、应急值守工作制度、应急救援联席会议制度、应急管理信息员制度、应急管理专家决策咨询制度等应急管理制度，并成立了卫生应急办公室，实行24小时值班制。

三、监测预警，提供科学决策。

为尽早发现和识别突发公共卫生事件，尽早采取防治措施，预防和减少突发公共卫生事件的发生，医院建立健全并完善了现有监测系统，建立了突发公共卫生事件报告系统，明确报告责任和义务，对各种法定报告传染病实行网络直报。严格按照有关要求开展工作，以利于尽早发现和识别突发公共卫生事件。同时与县卫生局、110急救系统、消防等部门建立联动机制、对于通报的异常情况，第一时间组织相关人员进行医疗救护。

四、培训演练，锻炼应急队伍。

医院注重应急救援队伍的日常训练，积极组织开展了卫生应急演练活动，提高了队伍综合素质和处置突发公共卫生事件的应急救援能力。2021年我院主要开展并参与了如下应急演练科目：

1、参加6月x日华龙集团组织的医疗急救演练。这次演练的模拟场景，是华龙化工厂发生爆炸、并有化学毒气溢出，有多人伤亡和中毒。在突如其来的事件发生时，我院在卫生局的统一指挥下，立即赶赴现场抢救，对伤员和中毒患者依据伤情程度分别进行现场初步诊治和应急处理后，快速送往就近的医院。在此次演练中，我中心出动急救人员2人、急救车1辆。

2、参加6月x日在会展中心由县应急办公室组织进行的反恐演练。我院接到指令后，立即紧急出动救护车，迅速赶往现场救治伤员，并将伤员快速转送至医院。在此次演练中，我院出动急救人员2人、急救车1辆。

五、储备物资，提供救援保障。

按照“一专多用、专兼结合、整合资源、综合利用”的原则，除在急救车配备相应的必需应急设备外，医院专门建立了应急物资储备库，从医疗救援类、生活类、服装类、救生工具类四大方面进行了全面准备，物资储备丰富，调取方便，能够保证发生突发公共卫生事件时的物资供应。为应急队伍配备了相应的应急设备和器材，确保能够在第一时间到达突发公共卫生事件的现场，做好医疗救治工作。

六、应急管理中存在的突出矛盾：

1、我院的机动应急力量配置薄弱，由于我院科室人员配置紧张，无机动保障人员配置，尤其是急救医生更是紧缺。因此在无预告情况下开展应急处置，一般只能抽调待命的急救人员和车辆前往应急现场。

2、应急管理资金投入力度不够。目前我院应急物资储备和更新资金全靠医院自行解决，无相应的政府配套资金。

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