浅谈社区慢性病健康管理
：随着人们物质文化生活水平的不断提高，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为危害人们健康的主要危险因素。我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，慢性病的防治正面临着严峻的挑战。通过对社区中的慢性疾病患者实施健康管理，不仅改善了患者的健康状况，还增强了患者在日常生活中自我管理的能力，提高了疾病的康复效果。
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1、健康管理的概念
健康管理概念的提出最早起源于20 世纪50 年代的美国，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程。我国中医记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”其实就是对健康管理的认识[1]。目前对健康管理概念比较完整的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测，评估、分析、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体的积极性及整个社会的力量，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。简单的来说，所谓健康管理就是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效维护自身的健康。以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程；健康管理包括健康体检与监测、健康教育、健康咨询、健康危险因素干预和健康信息管理等。
2 、社区慢性病健康管理的方法
社区慢性病的健康管理应当根据不同人群、不同地区、不同经济条件、不同文化背景建立相应的健康管理方法。国内外慢性病健康管理的技术与方法也在不断创新，目前常用的方法有：
2.1、 建立居民健康档案。一般来讲，慢病病人的个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康的资料，主要包括4个部分：个人的一般情况（人口学资料）；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。目前我国正在政府引导下逐步建立个人电子健康档案，这将使社区健康管理工作具有重要的意义。
2.2、 进行健康评估和疾病风险评价。根据慢性病患者的健康信息，对患者进行疾病风险评价和健康评估。在对慢性生活方式疾病的健康危险因素评价中，按代谢综合征及其高危人群的诊断标准和我国心脑血管疾病的预测模型，分别进行群体和个体的健康危险因素评价，并且强调对群体的健康危险因素进行评价，充分利用群体监测资料，以便于对群体进行干预[2]。
2.3、 制定健康干预与促进方案。健康干预与促进是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个性化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并且追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出适合个人的健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。
3、 社区慢性病健康管理存在的问题
社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但在我国这方面的工作开展的却并不理想。主要的问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展[3]。
4 、社区开展慢性病管理的建议
首先，应采取综合防治的措施，多部门共同协作加强慢病的预防、控制和治疗。慢病的危险因素多与不良的生活习惯有关，而这可以通过一些途径加以预防和控制，这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容，与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合，建立由卫生、教育、财政、宣传、体育、妇联等部门共同参与的慢病综合防治协调小组。结合当地实际，制定和公布相关的健康教育、健康促进、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织，应尽快设立慢病防治专业科室，具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、健康指导、群体干预、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度，互通情报，通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合，搞好沟通与衔接，保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育，动员全社会参与，充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式，增强群众自我防治意识。立足社区内部资源和力量，力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区受益。
其次，要加大社区慢病管理经费投入，给予足够的经费保障。（1）用于提高社区医生待遇，稳定及留住社区慢病管理人才；（2）用于更新社区诊疗设备，提高社区慢病诊断，治疗和干预的水平；（3）用于社区开展慢病健康教育工作，增强社区居民的慢病知识，培养社区居民的主动参与社区慢病管理的意识；（4）用于社区医生的培训，提高医生的业务素质，提高医生诊断、治疗、保健服务的水平，这样有利于帮助患者改变不良的生活方式和行为习惯，同时也改善医患关系，更好地开展社区慢病管理工作。
再次，中老年慢性病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍，担忧、焦虑、恐惧等成为他们主要心理负担和心理压力，我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍，减轻心理压力，解除思想包袱，鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用经济实用的药物，解除其痛苦，降低医疗费用，以免加重患者精神和经济双重负担。
最后，针对居民慢性病的主要危险因素，充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动，多种渠道宣传慢病预防知识，提高居民防病意识与自我保健能力，降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率，并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费，达到早预防、早发现、早治疗、早康复的目的。 5、我国社区慢性病健康管理的前景
研究表明，在慢性病形成的诸多因素中，遗传因素占15%、社会因素占10%、医疗条件占8%、气候因素占7%，而个人行为生活方式占60%。也就是说，人们对慢病发病率上升诸多原因的分析，揭示了个人生活方式是心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病发生的主要危险因素，并且是可管理和可控制的[4]。
社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展；另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。我国的健康管理作为后来者，与国际水准存在着一定的差距，在把与国际接轨作为发展目标的同时，应该建立“具有中国特色的健康管理”，依托祖国传统医学，丰富健康管理服务的新内涵、创新服务模式与内容，只有这样才能够使慢性病的健康管理服务在中国良性发展。
参考文献
[1] 周芬，孙玉梅.健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J].中国全科医学，2008，11（1）：42-44
[2] 陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：12-24
[3] 张欣，陈政，戴依群，等。上海市嘉定区开展社区慢性病综合防治的探索[J]。中国全科医学，2010，7（7）：496-498.
[4] 蔡成活，陈文力，黄庭标，等。中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价[J]。中国全科医学，2012，7（23）：1762-1763.
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