第1篇：医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2021）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 （已下载） b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★） a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★） 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 （ 已下载） 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★） 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要） 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。（病案检查中体现） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 （01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★） a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份） b.教育培训考试。（院长培训班） c．奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序） 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。（医务处对面会议室。） 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份） 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 （患者实施正确的操作。 ★） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★） a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊） 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表） 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★） 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★） “危急值”。 a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科） 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案（通知各科） 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★） b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案） 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
第2篇：二甲中医医院复审目录
二级中医医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
①•***中医医院发展战略及中长期发展规划‣文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；
②措施落实材料：20
10、2021年度及2021上半年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划；
②2021949854569、20
10、20
11、2021年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；
③2021949854569、20
10、2021年度工作总结
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
①2021949854569、20
10、20
11、2021年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；
②2021949854569、20
10、2021年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
①†***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析‡，有对策措施（每年一次分析，共3份）；
②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
①†医院年度绩效考核方案（制度）‡ 1）有特色优势考核指标; 2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目; 3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录） ②相关人员要知晓以上内容。
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
①医院绩效工资方案；
1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；
2 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2021每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；
②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。
1）负责部门安排表（年度） 2）专人负责安排表（年度） 3）指导工作计划内容（适宜技术等） 4）考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 1）2021年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2021年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2021年对口支援工作计划、对口支援工作总结
4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）
5）捐赠设备、资金相关才料（相片）
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。
①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表
第二章 队伍建设材料目录
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
①2021年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%） ②相关人员个人证明材料
2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
①2021949854569、20
10、2021年度各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%） ②2021949854569、20
10、2021各年的招聘人员一览表
2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 ①2021年度中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）
1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录
2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案
2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①相应科室建设与管理指南文件
②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）
4 1）证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 ①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。
①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料
2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配
2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
另成文→•***中医医院中医药人员队伍建设方案‣ 1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计
b、中医药专业分析培训、进修相关材料
5 c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。
①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。
•总结‣：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案
②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 ①老中医师承计划及实施方案
1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。
2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 2.3.1 根据•中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容‣要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
①•***中医医院中医类别医师定期考核实施方案‣→下发→ 1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①•***中医医院中医住院医师规范化培训方案‣ 1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。
“三基”培训计划、安排
1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考
6 核相片
2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
①各类人员学分统计表：每个年度（以2021年为主） ②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。
②选择6个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 ①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）
第三章 临床科室建设材料目录
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设臵临床科室，科室命名规范。
3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。
①医院临床科室设臵红头文件
②医院临床科室增设或调整红头文件
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）
7 ②宣传、对外院牌等不规范的全换；
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 实地检查→①检查记录
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设臵与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）
②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2021年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 ①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
8 ★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定3个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色， 要素齐全
③每年对方案进行优化，即3个方案×3年＝9个方案（每个科必须有3个中医优势病种9个诊疗方案）
3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。
3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中
9 医诊疗方案资料
②妇科、内科、骨伤、外1科、外2科、儿科、针推科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案
3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 ①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。
3.5严格执行•中医病历书写基本规范‣，中药处方格式及书写符合相关规定。
各科准备20份2021年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合•中药处方格式及书写规范‣要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5中药处方格式及书写符合•中药处方格式及书写规范‣要求。 准备2021年40张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合•规范‣要求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 准备40张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 ②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理
10 论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备
②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。 中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
②2021年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌） ②针推门诊多挂中医综合治疗区
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。 ①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
②2021年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%
11 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 2021年饮片片方/门诊人次比例达≥50%
第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。
①•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2021年第1版）‣
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（壮医专科与广西壮医医院签订）
③广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状（妇科-与广西中医学院第一附属医院签订）
4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。 ①妇科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件） ②壮医学科编制床位数文件
4.1.3、按照•中医医院医疗设备配臵标准‣要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
•中医医院医疗设备配臵标准‣（国中医药医政发„2021‟4号） 根据•二级中医医院医疗设备配臵标准‣合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。
妇科中医类别执业医师占执业医师比例 壮医学科中医类别执业医师占执业医师比例 ③妇科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ④壮医学科学术带头人在学术团体任职的证明材料
12 ⑤确立妇科、壮医学科学术带头人的院部文件
4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。
妇科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100% 壮医学科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。 2021年妇科中医治疗率统计表 ②2021年壮医学科中壮医治疗率统计表 ③2021年妇科各个优势病种中医治疗率统计表 ④2021年壮医学科各个优势病种中壮医治疗率统计表
4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
2021年妇科门诊量、出院人数统计资料 2021年妇科门诊量、出院人数统计资料 2021年妇科门诊量、出院人数统计资料 ④2021年壮医学科门诊量、出院人数统计资料 ⑤2021年壮医学科门诊量、出院人数统计资料 ⑥2021年壮医学科门诊量、出院人数统计资料
4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（中医妇科）项目建设三年实施计划与考核指标‣文件
②•广西壮族自治区基层中医民族医重点专科（壮医专科）项目建设三年实施计划与考核指标‣文件
③•***中医民族医重点专科项目建设实施方案‣
13 ④***中医医院妇科建设发展规划 ⑤***中医医院壮医学科建设发展规划 ⑥***中医医院妇科建设三年实施计划 ⑦***中医医院壮医学科建设三年实施计划
4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。
2021年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致） 2021年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致） 2021年妇科工作计划（内容完整，与发展规划一致） ④2021年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致） ⑤2021年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致） ⑥2021年壮医学科工作计划（内容完整，与发展规划一致） 4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
2021年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2021年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
2021年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2021年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
2021年妇科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
2021年妇科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
④2021年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2021年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措
14 施的资料
⑤2021年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2021年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
⑥2021年壮医学科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；
2021年壮医学科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。
妇科优势病种诊疗方案 ②壮医学科优势病种诊疗方案
③统计2021年1-8月妇科住院病区各病种的诊疗人数 ④统计2021年妇科住院病区各病种的诊疗人数 ⑤统计2021年妇科住院病区各病种的诊疗人数
⑥统计2021年1-8月壮医学科住院病区各病种的诊疗人数 ⑦统计2021年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数 ⑧统计2021年壮医学科住院病区各病种的诊疗人数
4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
国家中医药管理局医政司•22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）‣
②妇科3个优势病种中医诊疗方案 ③妇科常见病中医诊疗方案诊疗
15 诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
④壮医学科4个优势病种壮医诊疗方案 ⑤壮医学科常见病壮医诊疗方案
诊疗方案反映壮医学科特色，诊疗方案的基本要素（壮西医病名、诊断、壮医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全
4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
①妇科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 ②壮医学科主任及全科中医类别医师掌握壮医学科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
妇科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
壮医学科准备3份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
2021年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
2021年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
2021年妇科3个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
④2021年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑤2021年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
⑥2021年壮医学科3个优势病种的诊疗方案实施情况和壮医临床疗效的分析、总结和评价材料
4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工
16 作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
妇科学术经验继承工作计划和措施 ②壮医学科学术经验继承工作计划和措施 ③确定名老中医继承人的院部文件 ④***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 ***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料 体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历
4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 4.5.
1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 妇科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
②妇科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱） ③壮医学科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上） ④壮医学科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱） 4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。 妇科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上） 壮医学科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。 ①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书
17
第五章 中药药事管理资料目录
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
①2021-2021年共7次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2021-2021年药事管理委员会7次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。
5.25.2中药房设臵达到•医院中药房基本标准‣。
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚ ⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
18 中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 ①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 ①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 中药在职教育培训
①2021-2021年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2021-2021年培训的课件和签到表 5.3严格执行•中药饮片管理规范‣。
★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
①中药饮片采购制度
19 ②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2021-2021年中药入库清单
④2021-2021年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录 ⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 ①2021年中药饮片采购质量管理制度 ②2021年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。
①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药 入库、出库单
5.5严格执行•医疗机构中药煎药室管理规范‣。
5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
20 ①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2021-2021年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 ①煎药室面积图
②2021-2021年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。
①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 ①中药调剂给付规定
②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
21 5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
①2021-2021年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 2021-2021年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1参照•中医医院中医护理工作指南（试行）‣开展中医护理工作。 6.1.1 制定落实•指南‣的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
①•中医医院中医护理工作指南（试行）‣ ②09—12年年度工作计划 ③09—11年年度工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 各层级管理人员职责
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
①临床各层级护理人员名单
22 ②2021年近三个月护理人员排班表（科室配查）
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
①09—11年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结
②护理人员技术档案
★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
①中医护理技术操作标准
②10—12年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 ①护理质量管理委员会
②2021年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
①制定•中医护理工作协调管理办法‣，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2执行•中医护理常规 技术操作规程‣，积极开展辨证施护。 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 ①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查） 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。 ①2021年出、入院评估表（各科备查病历4份以上） ②危重患者护理记录单
23 6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 ①各科中医护理常规资料 备考人员准备
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 ①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 ①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备
第七章文化建设资料目录
7.1医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行•关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见‣及•中医医院中医药文化建设指南‣等相关文件要求。
1）医院中医文化建设方案
2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片） 7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。 1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。
7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 ①有办院宗旨（有特色、有释义） ②职工皆知。
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。
1）有•医院发展战略及中长期发展规划‣，定位要结合我县实际体现
24 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。
7.2.3院训体现中医医院的宗旨。 ①院训：（有特色、有释义） ②职工皆知。
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 ①医师诊疗行为规范编入•员工手册‣，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。 7.3.2医院员工言语仪表规范。
1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）
7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 •员工手册‣编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和•员工手册‣，并开展培训。 •员工手册‣有体现中医医院特色的医德规范，有•手册‣培训记录。 7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
7.4.1庭院建设体现中医药文化。 1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。
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第八章 预防保健资料目录
8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录
8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。
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