XX市中医医院二甲复审工作
自评报告
尊敬的省中管局领导：
根据国家、省中医药管理局关于二甲医院复审工作的有关要求，我院高度重视，精心组织，把二甲复审工作作为当前最主要的工作任务来抓，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况作如下报告：
一、医院概况
XX市中医医院始建于1995年10月，经过多年的不断发展壮大，目前医院占地面积1461.01平方米，业务用房11151.34平方米，开放床位160张，现有在册职工115人，招聘人员105人，中高级技术人员37人，医院设有急诊科、内科（老年病专科）、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科口腔科、眼耳鼻喉科、麻醉科等临床科室，有医技科、医务科、护理部、财务科、药剂科、后勤设备科、医保办、院感办等行政后勤科室、创建针灸理疗科、老年病专科、骨伤科3个重点专科。购置了德国SIEMNS螺旋CT及工作站、日本FUJFILM、FCRCAPUCA-XL摄片机及工作站，迈瑞BS-400X型全自动生化分析仪及工作站、LX3000Ⅱ尿沉渣分析仪及工作站、血流变检测仪及工作站、血球仪及工作站、意大利百盛彩色B超及工作站、3200型彩色经颅多普勒、电子胃镜、脑电地形图诊断仪、12导联心电图仪等大批先进检查设备，提高了检查水平和质量；引进了西门子骨科C型臂及工作站、电视腹腔镜、等，使我院的介入治疗得到了空前的发展；购置中频治疗仪、特定电磁波治疗仪、微波炎症治疗仪、骨伤治疗仪、疼痛治疗仪、颈腰椎三维牵引治疗床、中药熏蒸器、脑功能障碍治疗仪、产后康复综合治疗仪等中医康复理疗设备，使我院中医非药物治疗得到进一步发展，突出了中医特色。通过几年的努力，我院综合实力得到提高，并且形成了较有特色的中医针灸推拿科、骨伤科、老年病专科等科室，同时医院各项业务指标逐年上升，到2012年11月30日收治门急诊人次达39601人次，住院人次达3927人次，医疗收入达到2394.17万元，病床使用率65.67%。
二、开展二级中医医院复审工作思路、方法
1、强化组织领导，完善迎评工作机制
2012年8月15日，我院召开了“二甲”创建工作动员大会，要求全院干部职工统一思想，提高认识，心往一处想，劲往一处使，上下联动，共同推进各项创建工作。成立了院长任组长，分管院长任副组长、科室主任任成员的创建领导小组，成立了创二甲办公室，分管院长任办公室助理，医务科主任兼任办公室副主任，下设医院管理组、医疗管理组、护理院感组、医技设备组、药事管理组、财务管理组、后勤保障组、宣传协调组八个创建小组，在领导小组的领导下，实行专人负责，全员动员，层层落实，稳步推进。医院结合实际，制定下发了《清镇市中医医院创建二级甲等中医医院工作实施方案》。二甲办通过多种形式组织学习《贵州省二级中医医院等级评审培训资料》，深入领会各项指标的评审要点和检查方法，并对各项指标进行了责任分解，明确具体责任人和责任科室，各责任人和责任科室结合日常工作，对照自查，找问题、找差距、理思路、抓落实。创建领导小组、二甲办定期或不定期对各科室创建工作进行抽查，对抽查发现的问题要求限时整改，并追踪落实。二甲办组织小组成员到贵阳中医一附院、中医二附院参观学习。经过四个多月的准备和资料收集，逐项对照《贵州省二级中医医院等级评审培训资料》，对我院发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、中药药事管理、中医护理、文化建设、“治未病”服务及综合服务功能的相关指标进行了全面自查。自查情况为：总分达908分以上，第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；第二部分得分≥300分，核心指标基本上全部符合要求。达到二级甲等中医医院评审标准。
2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力
——院领导班子专门召开专题会议，专门研究二甲复审工作。
——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，组织相关科室负责人到贵阳市中医一院院、贵阳市中医二附院学习二甲创建工作经验，便于顺利开展评审工作。
——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。
——院迎评办按照评审细则进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。
——立即召开二甲复审工作动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。
——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。
——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分。
——我们下发了科室等级评审资料的目录，将所需开展工作、所需准备资料统一格式、大小，指导各科室开展工作。要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图。
三、二甲复审工作任务完成基本情况
1、注重发挥中医药特色优势
确定了医院发展战略，制定了中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，在医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标，积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
2、加强人才队伍建设
严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求，制定中医药人员队伍建设规划和计划。截止2012年11月底，中医院现有现有在册职工115人，招聘人员105人，中高级技术人员37人。临床医生56人，其中中医类别34人；药剂人员14人，其中主管中药师以上1人，护理人员90人，医技人员18人。
3、加强临床科室建设。
严格按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，现设有急诊科、内科、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科、口腔科、眼耳鼻喉科、麻醉科等临床科室，有检验科、输血科、放射科、超声科、消毒供应中心、药剂科等医技科室及院办公室、医务科、护理部、财务科、后勤保障科、物资设备科、预防保健科、人事科、院感科等行政后勤科室，按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施各科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定，严格执行《中成药临床应用指导原则》。中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。按有关要求配置、应用中医诊疗设备达20余种。开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗30余类。医院门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例基本达到规定要求。
4、加强重点专科建设
制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。在我院明确骨伤科、针灸理疗科、老年病科为医院重点建设专科，分别确定各专科优势病种，在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施各专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。开展各专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
5、强化中药药事管理
成立医院药事管理委员会，由院长任组长，定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。加强基础设施建设，中药房设置基本达到《医院中药房基本标准》，严格执行《医院中药饮片管理规范》，严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定，临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
6、开展中医护理工作
参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作，执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护，护士基本能掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
7、弘扬和传播中医药文化知识，提升医院整体形象
明确医院院训为“传承创新、厚德仁术”，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精成”、“医乃仁术”的传统医德。
8、开展“治未病”服务
设立“治未病”中心，按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台，按照要求规范提供“治未病”服务，积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
9、加强医院综合服务功能
（1）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，营造良好的诊疗环境，为病人提供安全、舒适适、有效的诊疗服务，2012年1—11月份全院业务总收入2335万元，比去年同期增长701万元，增长42.89%。医院改造了供应室、添置了空调5台、更换、新增电脑5台，使办公条件，医疗条件及患者住院条件得到改善。1—11月份，门急诊量39601人次，比去年同期增长4915人次，同比增长14.17%，收治住院病人3927人次，比去年同期增长1153人次，同比增长41.56 %，医疗收入占总收入的71.80%，药品收入占总收入的28.20%。
（2）加强医院临床相关科室管理，强化对影像科室、检验科室、手术科室、输血管理，药事管理、院感管理、病历质量管理、护理质量管理等医院综合管理，使辅助科室更好服务于临床，为患者提供安全、有效的诊疗服务。
三、下一步工作计划
1、按照国家中医药管理的二级中医医院评审标准及评审细则，结合我院工作进度表收集各类迎评资料，继续努力、查漏补缺，不断完善迎评工作资料；
2、各部门及所有职工熟练掌握《二级中医医院评审标准》，自觉加强训练，提高技能，通过学习参观开拓视野；
3、集中所有的人力资源进行创建迎检，把二级中医医院评审应知应会知识落到实处；
4、要加强督导检查，每月不定期进行督促检查，通过督导查找不足，总结经验；
5、要通过检查督导迎评工作，不断完善我院的各项工作规章制度、操作规范与服务流程。
XX市中医医院
二○一二年十二月二十六日
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