校车交通安全责任书范文12篇
校车交通安全责任书范文1
为了进一步贯彻落实公安部、教育部《关于进一步加强中小学校交通安全工作的通知》、《教育部办公厅关于加强中小学幼儿园校车安全管理的紧急通知》，切实加强对交通安全工作的监督管理维护正常的交通秩序保障师生的交通安全特制定本责任书。
一、责任对象：学校搭乘各类车辆上学、放学回家学生。
二、责任目标
(一)牢固树立“安全第一”的思想，将学校交通安全工作摆到学校管理工作的重要地位，从思想上、组织上、工作上切实加强领导，重视学生交通安全。
(二)学校根据需要在规定时间到重点路段安排部分老师协助交管部门维护学生的交通安全，及时发现学生中存在的违犯交通规则的现象，教育引导学生安全出行，遵守交通秩序，消除安全隐患。
(三)学校要把《中华人民共和国道路交通安全法》列入安全教育教学内容，根据不同学段的学生接受能力确立教育目标和内容，请交管部门到学校为学生作交通安全报告，增强师生的交通安全意识，培养学生自我防范和救助能力。
(四)学校教育学生不乘坐超载车辆、无运营资格、农用和不符合营运要求的车辆。家长接送学生车辆必须注重安全，尽量不乘摩托车，电瓶车。生乘坐车辆必须符合交通安全的需要，确保出行安全。
(五)学校要及时了解学生的交通安全状况，教育学生提醒家长严格遵守交通法规，特别是骑自行车、电动车不走机动车道、不逆向行驶。
(六)机动车辆接送学生时要减速慢行。家长不得将车辆驶进家长止步线以内，原则上不得在校门前调头，以免造成车辆拥堵，影响学生的安全。
(七)家长接受学生必须注意安全，出了任何交通事故，学校概不负责。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
校车交通安全责任书范文2
为保证学生人身安全，防止发生交通安全事故，明确双方责任，根据《__市中小学(幼儿园)接送学生车辆管理规定》，学校与学生及家长签订如下交通安全责任书。
一、学校责任
1、对学生进行交通安全教育和宣传。
2、建立乘车学生、驾驶员、接送学生车辆信息档案。
3、定期对驾驶员身体状况、接送学生车辆运行状况进行检查监督。
二、学生及家长责任
1、学生应自觉遵守交通规则和乘车，车辆在行驶途中不得在车上嬉戏，严禁头和手伸出车窗外。车辆停稳后方可从汽车右边下车。
2、家长应认真学习交通安全法规，并对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通规则，严格遵守交通秩序。
3、家长必须定期对驾驶员身体健康状况、车辆运行状况进行检查。
4、家长应准时在规定地点接送学生。
5、家长必须向子女讲清楚当车辆驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决。
①驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。
②驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。
③驾驶员存在作风问题或身体、心理健康等问题。
④驾驶员酒后驾驶。
⑤驾驶员出现超速行驶等交通违法行为。
⑥驾驶员出现其他违反交通法律法规或存在交通安全隐患的情况。
6、家长必须与所雇车辆驾驶员双方签订安全协议，如发生交通安全事故，学校不承担任何责任。
此责任书一式两份，学校及学生家长各执一份。
学生家长签名：
校车交通安全责任书范文3
为确保驾驶员安全行车，自觉遵守交通法则，减少公司不必要的支出，特制定如下制度：
1. 积极参加业务学习和安全学习、自觉遵守交通规则，服从交通管理人员指挥，做到文明行车、安全礼让、无违章、无事故。
2.热爱车职工作，服从调派，严禁公车私用，私事驾车外出，需经申请批准同意，不经请示私自驾车外出，将按公司有关规定给予处罚。非公事私自驾车外出，造成的事故，由当事人负全部责任。牢固树立服务思想，遵守劳动纪律，不搞特殊化，坚守岗位，不擅离职守，做到随叫随到。
3. 爱护车辆，坚持定期检查制度，不开带病车，确保行车安全。
4. 各驾驶员应自觉定时维护自己所用车辆，保持车辆清洁。
5. 认真、准确、填写行车记录，当月20日及时交回派车单，交所属部门进行审核。每当出办完事之后(没有新的工作安排时)，应及时返回公司，不得在外逗留或私事公办，一经发现，给予相应的处罚。
6.每次加油按里程表登记实际里程，每月按里程和出车情况核算耗油数量，超出部分，由自己负责。
7. 认真执行综合办关于车辆的各项规章制度，严格遵守交通规则，树立安全第一思想，确保公司财产和员工生命安全。
8. 在驾驶过程中要礼让三先，谨慎驾驶，避免开违章车、赌气车、疲劳车、英雄车。
9.驾驶员外出办事，应自觉遵守交通规章制度，准将车交非司机驾驶;不准开与证件不符的车辆。因个人违反交通规章(含闯红灯、不系安全带、占道行驶、乱停车、超速等)所产生的罚单，由当事人自己承担。不管公事、私事严禁酒后驾车，由此造成的事故，当事人负全部责任。
10.汽车修理，在太原施工的车辆需维修的经车队审查后进定点维修厂，小问题、小毛病能自行处理的决不送修理厂，车辆的维修、更换配件，要经公司主管部门审核批准后，方可进行维修。在外施工车辆如需大额费用维修的返回公司定点修理厂修理，小额费用维修的通知车队，经车队同意后方可维修.
11.驾驶员无论内外部所运送物品，出去要有出库单，回来要有回执单，中途出现短缺和损失要由自己负责。发现偷拉私卖现象按情节轻重追究刑事责任。
12.以上各条请各驾驶员自觉遵守，对当月无出差错，遵守交通规章的给予安全奖100元(年度无发生违反各项条例给予额外奖，年底统一发放)。
校车交通安全责任书范文4
各位学生家长，为了加强和规范接送学生用车管理，预防和减少交通事故，保证学生人身安全，根据上级主管部门关于《校车管理规定》和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，特制定本责任书：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序。
二、家长必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。汛期要教育学生注意人身安全，候车时不得离开候车地点下河玩水，远离河道，要熟知乘车时间，不得过早候车。家长要对学生乘车前时段安全进行监管，如果发生意外，由家长负责。
三、家长必须在学生返校时将子女送到校车站点，乘校车学生必须在固定乘车地点候车。要准时上车，超出等候时间，校车不再等候。因故不能返校的，家长要向随车调度员打电话或向学校打电话说明情况。离校不乘坐校车首先要和班主任请假，然后由班主任和校车管理人员或随车照管人员请假。放假时，需要接站的家长按照学校接送车到点时间，提前在接送点等候，接送车将学生安全送到家长手中签字后方可离开，不需要接站的，校车把学生送达车站学生下车回家途中安全由家长负责，要求家长要及时监管学生是否回家，知道学生去向。如因路况原因迟到的，驾驶人要立即告知家长，让家长放心。因一方原因未能按上述要求发生意外事故的，由违约方承担责任。
四、学生上、下车时必须确保其安全，注意来往车辆，家长因事无法接送，必须嘱托他人代替接送工作，如果发生意外事故，由家长自己承担责任。
五、学生上车时不允许携带小刀、针、弹珠、小石子等危险物品及食物，为保护学生人身安全及维护车内卫生，不允许学生在车上吃东西。不得在校车上打闹，喧哗，更不得吸烟.要服从随车照管人员管理。
六、家长必须向子女讲清楚当驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，由家长向学校校车管理人举报：
1、驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、驾驶员在途中乘载其他人员的。
3、驾驶员存在身体心理健康的现象。
4、驾驶员酒后驾驶的。
5、驾驶员出现超速行驶等交通违法行为的。
七、乘坐校车学生取消乘坐校车必须要由家长和班主任沟通，由班主任同意方能通知校车管理人员取消乘坐。个别趟次不乘坐要首先和班主任请假，然后和随车照管人员请假。
八、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况(驾驶人员的工作作风、身体状况、驾驶经验以及车况是否符合要求等)，发现异常应当向学校举报。
学校负责人签名：
学生家长签名：
二〇 年 月 日
校车交通安全责任书范文5
为确保幼儿上下学交通安全，使学幼儿高高兴兴上学，平平安安回家，学幼儿家长要积极配合学校做好子女安全教育工作，真正担负起监护责任。现就幼儿交通安全，制定学幼儿园与家长交通安全责任书。幼儿家长必须按以下要求做好工作，如违反责任自负。
1、家长要认真学习交通安全法规，教育孩子自觉遵守交通安全法规，上下学途中不得嬉戏打闹，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。
2、家长要教育幼儿不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆，提高学生交通安全意识和自我防护能力，有效防止交通事故的发生。
3、幼儿家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送学生上学、下学。
4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送幼儿的车辆。
5、家长在学校门口接送幼儿时，务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在幼儿园门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。
6、家长要准时准点护送幼儿上学、下学并做好与幼儿园和司机的交接工作。
7、本责任书一式两份，幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。
幼儿园(章)
园长(签字)：
学生家长(签字、手印)：
年 月 日
校车交通安全责任书范文6
根据国家、省、市有关文件精神，为进一步加强车辆规范化管理，明确车辆安全管理职责，防止车辆交通安全事故的发生。特签定如下责任书。
主管领导责任：
1、监督、检查主管部门的车辆管理和使用。
2、严禁私自驾驶公务用车。对因特殊情况确需自己驾驶公车的，经请示局长同意后方可，否则出现交通事故的，本人承担一切责任。
3、按照“谁主管，谁负责”的原则，对主管部门的车辆安全负有直接领导责任。
部门领导责任：
1、加强对驾驶员的教育和管理，做好车辆的安全、维护、管理、使用等工作。
2、严禁私自驾驶公务用车。对因特殊情况确需自己驾驶公车的，经请示主管领导同意后方可。否则出现交通事故的，本人承担一切责任。
3、部门领导为车辆安全第一责任人，因监督管理不利，出现重大交通安全事故的，给予撤职处分。
驾驶员责任：
1、准驾人员接到部门领导的派车通知后，必须按时出车，行车途中严格遵守道路交通法规及安全操作规程。
2、准驾人员未经批准擅自使用车辆或违反车辆驾驶“十不准”制度造成交通事故的，准驾人员承担全部责任，取消驾驶工作岗位。
3、准驾人员必须加强车辆日常维护和保养，随时保持车内外清洁，若车辆出现故障，准驾人员需及时报告部门领导，及时维修，确保车辆车况良好。
4、准驾人员在驾车过程中若发生事故，按国家的有关政策法规解决。
本责任书一式三份，从签字之日起生效。
部门主管领导： (签字)
部门法定代表人： (签字)
驾驶员： (签字)
校车交通安全责任书范文7
我是X党支部的一名党员，X季度，我将按照党支部的工作安排，在安全生产中高标准要求自己，积极发挥党员的先锋模范作用，在自己的工作岗位上努力实现“无违章、无违纪、无事故”的工作目标。现结合个人岗位实际做如下承诺：
一是带头强化责任意识。深刻吸取“7.23”事故教训，深入挖掘和摒弃麻痹大意、得过且过的不良思想苗头，牢固树立安全责任大如天、安全责任重于泰山的思想，时刻牢记无违章、无违纪、无事故的工作目标和责任。
二是带头查摆整改问题。牢固树立安全责任无小事和细节决定成败的意识，认真梳理岗位工作，做到不放弃一处细节，不疏漏一处隐患，有则改之无则加勉。
三是带头提高业务素质。积极参加“一日一题、一月一学、一季一练”等学技练功活动，认真学习技术业务和规章制度，切实提高应急处理能力。主动提速攻坚，争做业务骨干和技术能手。积极开展传、帮、带活动。
四是带头坚持作业标准。严格执行党员标准化作业一日工作流程，严格执行技术标准和安全措施，做到不走形式、不走样。
五是带头争创先锋岗区。对责任区内关键岗位、业务能力差和不放心的职工进行一对一包保，通过帮思想、带业务、盯关键，强化安全联控，消除安全薄弱环节。
责任人：
日期：XX年XX月XX日
校车交通安全责任书范文8
车辆安全使用责任书
甲方：公司
乙方：(车辆驾驶人)
为进一步加强车辆管理，杜绝交通事故的发生，确保员工及家庭的安全与幸福，根据公司《车辆管理制度》就私车公用车辆的使用、管理、及有关费用与使用人签订如下责任书。
一、 甲方权利、责任
1、甲方根据部门工作需要、车型(每百公里油耗量)、家居距离，依据《车辆补贴办法》为乙方车牌照号为： 的私家车加油，并每月发放车损补助。
2、甲方免费为车辆安装GPS定位系统与行车记录仪，对行车中出现的违反规定的情况每月进行核查、处理。(储运部核查违规车辆，企管人事部对违反规定的罚款，在每月的工资中扣除。)
3、甲方如遇特殊情况，不论工作时间或休假期间，公司有权调度所有车辆。
二、 乙方权利、责任
1、乙方承诺：严格遵守公司制定的《车辆管理制度》，对所使用车辆的安全负全部责任。
2、乙方承诺：严格遵守交通规则，安全驾驶。不酒后驾车、不疲劳驾车、不危险驾车(如：超速、紧跟、争道、赛车等)。如因违返交通法律法规造成的责任与罚款，甲方概不负责，全部由乙方自行承担。
3、乙方承诺：讲究交通公德和职业道德，文明驾驶、礼貌行车，服从交通民警的指挥，车辆按时年审，驾驶证按时年审。
4、乙方做好车辆日常维护、保养工作，做好车辆查工作，发现问题即使修理，严禁驾驶部件失灵的车辆。
5、乙方如果发生交通事故与违章，要及时如实向甲方相关管理责任人及部门报告备案，所发生的经济处罚及赔款(包括对公司的处罚)一律由乙方个人承担。根据情节与损失的大小按甲方有关规定接受处罚(超速罚款500元，酒后驾驶罚款1000元，其他违章按交通规定罚款)。
三、附则
1、乙方因违反上述规定所应支付的款项，甲方有权在乙方工资(或资金等) 中扣除，乙方不得提出异议。
2、以上条款具有同行法律效力，双方各执一份，相互遵守，严格执行。
3、本责任书自签订之日起生效。
甲方：公司 (盖章) 授权代表(签字)：
乙方(签字)：
__X
年__月__日
校车交通安全责任书范文9
为加强我校交通安全管理，提高机动车驾驶员的安全责任意识，学校与机动车驾驶员签订本安全责任书：
一、认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》。学习、贯彻、落实相关部门对学校交通安全工作的意见。
二、积极参加司机培训，主动接受安全教育，严格遵守上级交通安全主管部门和学校对机动车驾驶员提出的各项要求。
三、自觉遵守交通法规，牢固树立安全第一的思想。重点做到四“不”，即不酒后开车;不疲劳驾驶;不闯红灯;不超速行驶。
四、经常对车辆进行安全检查，出现故障及时修理。
五、开车进出校园时要减速慢行，注意躲避学生，防止发生事故。
六、学校机动车外出必须经主管领导批准，司机不得擅自开车外出。
七、提醒学生不在车厢内打闹，向窗外抛洒杂物。
八、如违反上述要求，产生后果，由相关部门追究相关人员责任。
司 机(签字)： 校方主管领导(签 字)：
二0XX年三月五日
校车交通安全责任书范文10
公司各部门的用车时间和用车次数不断增加，经公司研究决定，公司员工可有偿使用驾驶公司车辆外出办公。为进一步加强车辆驾驶人员的管理，最大限度的降低车辆驾驶的安全风险，保障乘车员工人身安全，公司制定本安全责任书。员工需签订《公司车辆使用协议书》及本责任书后方可使用公司车辆。
(一)、车辆使用流程
1、 司机出车必须在“出车单”上注明车型、里程数。
2、 出车返回后，必须写清楚抵达具体时间、里程数。
(二)、车辆管理
1、公司车辆实行定时保养责任制。驾驶员发现无力排除之故障应及时报告其车辆保养负责人，不得带病出车。
2、车辆为运送公司商品及公务物品专用车辆、禁止公车私用。
3、车辆不得运载任何与业务无关的职员或物品。
4、车辆行前应特别注意安全检查。
5、车辆行车途中应特别注意安全行驶及遵守交通规则，若有违规罚款，由驾驶员承担。
6、车辆驾驶人必须具有驾照。
7、车辆驾驶人需身体健康，可胜任准驾车型的驾驶。
8、公司车辆不得借予本公司之外的人员非公使用。
9、熟悉驾驶车辆的工作原理及操作规程，熟悉中华人民共和国交通管理法规和公司交通安全管理规定，具有一般机械故障排除和车辆日常维护的技能，驾驶员操作符合安全行车的要求
(三)、车辆保养：
1、车辆维修方式：逐步过渡到指定特约维修厂维修。
2、车辆行驶途中发生故障或其他耗损急需修复，更换零件时，应事先电话通知公司车辆保养指定人同意。
3、如因驾驶员使用不当疏于保养，致使车辆损坏或机件故障，需追究有关人员的责任，并全额赔偿公司经济损失。
4、车辆如在公务途中遇不可抗拒之车祸发生，应先急救伤患人，向附近公安机关报案，并立即与公司负责人联络协助处理。
5、因意外事故造成车辆损坏，其损失在扣除保险公司理赔金额后，全额有车辆驾驶人承担。
(五)、驾驶员管理规定：
1、公司司机必须遵守《中华人民共和国道路交通管理条例》及有关交通安全管理的规章规则，安全驾车。并遵守本公司其他相关的规章制度。
2、交通违章罚款由车辆驾驶人全额承担。
3、车辆驾驶人应爱惜公司车辆，要注意车辆的保养，出车前应检查车辆的主要机件，确保车辆能安全正常行驶。
4、车辆驾驶人用车后需擦洗自己所开车辆，以保持车辆的清洁(包括车内，车外和引擎的清洁)。
5、出车前，要例行检查车辆的水、电、油及其他性能是否正常，发现不正常时，要立即加补或调整。出车回来，要检查存油量，发现存油不足一格时，立即加油，不得出车时才临时去加油。
6、车辆驾驶人发现所驾车辆有故障时要立即维修，不会检修的，应立即报告车辆负责人，需维修的，到车辆负责人处办填写维修单，经审核批准后，将车辆送厂维修。
7、出车在外或出车归来停放车辆，一定要注意先取停放地点和位置，不能在不准停放的路段或危险地段停车，车辆驾驶人离开车辆时，要锁好保险锁，防止车辆被盗。
8、车辆驾驶人对自己所开车辆的各种证件的有效性应常检查，出车时一定保证证件齐全。
9、晚间驾驶车辆要注意休息，不准开疲劳车，不准酒后驾车。
10、车辆驾驶过程中一定要遵守交通规则 ，文明开车，不准危险驾车(包括高速、爬头、紧跟、争道、塞车等)。
11、车辆驾驶人出车前应检查合同证照齐全、因证照不齐导致违章罚款由车辆驾驶人全额承担。
12、工作时间之外，应将车辆停放适当地点保管，不准私自用车。
13、车辆驾驶人不得将车辆交给他人驾驶或练习驾驶;严禁将车辆交给无证人员驾驶;任何人不得利用公司车辆学开车。
校车交通安全责任书范文11
根据国家、省、市有关文件精神，为进一步加强车辆规范化管理，明确车辆安全管理职责，防止车辆交通安全事故的发生。特签定如下责任书。
主管领导责任：
1、监督、检查主管部门的车辆管理和使用。
2、严禁私自驾驶公务用车。对因特殊情况确需自己驾驶公车的，经请示局长同意后方可，否则出现交通事故的，本人承担一切责任。
3、按照“谁主管，谁负责”的原则，对主管部门的车辆安全负有直接领导责任。
部门领导责任：
1、加强对驾驶员的教育和管理，做好车辆的安全、维护、管理、使用等工作。
2、严禁私自驾驶公务用车。对因特殊情况确需自己驾驶公车的，经请示主管领导同意后方可。否则出现交通事故的，本人承担一切责任。
3、部门领导为车辆安全第一责任人，因监督管理不利，出现重大交通安全事故的，给予撤职处分。
驾驶员责任：
1、准驾人员接到部门领导的派车通知后，必须按时出车，行车途中严格遵守道路交通法规及安全操作规程。
2、准驾人员未经批准擅自使用车辆或违反车辆驾驶“十不准”制度造成交通事故的，准驾人员承担全部责任，取消驾驶工作岗位。
3、准驾人员必须加强车辆日常维护和保养，随时保持车内外清洁，若车辆出现故障，准驾人员需及时报告部门领导，及时维修，确保车辆车况良好。
4、准驾人员在驾车过程中若发生事故，按国家的有关政策法规解决。
本责任书一式三份，从签之日起生效。
部门主管领导： (签)
部门法定代表人： (签)
驾驶员： (签)
校车交通安全责任书范文12
为进一步明确学校、家庭对学生进行交通安全教育和管理的责任，加强对学生的交通安全教育，增强“交通安全无小事”的意识，提高学生自救自护的能力，做到责任落实，确保交通安全。学校与家长签订本责任书。
学校方面：
1、了解本校学生上下学乘坐交通工具情况，掌握学校接送学生车辆的需求情况。
2、定期对学生进行交通安全教育，教育中小学生坚决不乘拼装车、报废车、农用车、货运车等非法运营车辆上下学，教育提醒步行和骑车上下学的中小学生遵守交通规则，主动安全避让行驶车辆。
3、学校设专人负责接送学生车辆管理，建立接送学生车辆及驾驶人安全管理制度。
4、经常提醒家长提高安全意识和监护人责任意识，千万不要租用不符合安全规定的车辆接送学生。
5、学校租用社会车辆时，必须经教育主管部门或有关部门核准，必须与车辆出租单位签订安全责任书，明确安全责任，严禁安全状况达不到要求的车辆上路。配合公安机关交通管理部门定期对接送学生车辆所有人和驾驶人进行安全教育，增强其安全意识、责任意识和守法意识。
6、发现接送学生车辆交通违法行为、学生乘坐非法运营车辆，要予以制止，及时告知学生家长，报告公安、交通运输、教育部门。
7、制定应对极端天气交通安全措施，防范冬季大雾、降雪及路面结冰对学生上下学交通安全的不利影响。必要时可采取停止接送或调整上课时间等安全措施。要明确驾驶人员按照雨、雪、雾、冰冻天气安全驾驶要求，使之时刻牢记安全第一，严禁超载、超速，确保交通安全。
家长方面：
1、教育孩子自觉遵守交通安全法规，上下学途中不得嬉戏打闹，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。家长要护送低年级学生上学、下学并做好与学校的交接工作。
2、教育孩子骑自行车上下学时要注意力集中，不得嬉笑、推扯、追逐、竟驶，不得双手离把或者手中持物，机动车驶来时及早下车躲避。禁止12周岁以下的孩子骑自行车上下学。
3、家长对孩子所乘车辆是否加入保险、牌照是否真实有效、是否有资格接送学生等情况进行了解核实，并要求车主严格办理各种手续，不超载、超速和逆向行驶。
4、教育孩子不乘坐超速超载车、无牌无证车、拼装车、报废车、三轮车、农用车和拖拉机等存在安全隐患的车辆。乘坐合格车辆时，家长要与车主签订安全责任书。
5、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的车辆。
6、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。
本责任书一式两份，学校和家长各存一份。自签订之日起执行。
学校： 班级：
班主任(签名)： 学生家长(签名)：
日期： 日期：
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