所属市州：
学校名称：
申报人：
工作室名称：
填表日期：
1.名班主任工作室主持人基本情况
姓名
性别
年龄
电子照片
职务
职称
班主任
工作年限
联系电话
政治面貌
工作室名称
主要工作经历及近5年内主要荣誉；（校级、县级及以上）
（主要工作经历写本人在学校工作经历；近五年内主要名誉条目式列出，注明获得时间、名称、授予单位）
近5年参加班主任能力大赛及班级管理活动获奖情况（校级及以上）
（条目式列出，注明获得时间、名称、授予单位）
p
近5年获学生管理或德育研究成果（县级及以上课题、论文）
时间
名称
发表刊物（期刊号）/
组织单位/立项单位
本人承担情况或获奖情况
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p
p
p
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近5年参与示范交流情况（县级及以上讲座、教研交流）
时间
名称
在何范围交流、示范
组织部门
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p
p
p
p
备注：成果较多时可以另外附页，研究课题或项目必须是主持人或主要完成人。开设讲座必须是教育行政部门或教研部门组织或认可的。
2.名班主任工作室成员基本情况
序号
姓名
年龄
学历
政治面貌
班主任年限
职称
荣誉称号
（填写最高级别及取得时间）
1
2
3
4
5
6
7
8
3.名班主任工作室主要建设内容
建设背景与基础
（1000字以内）
建设目标和思路
（500字以内）
建设内容与任务
（1500字以内）
组织保障与举措
（500字以内）
4．推荐意见
所在单位推荐意见：
校领导签字： 单位盖章： 年 月 日
所在市（州）教育局推荐意见：
盖章： 年 月 日
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