慢性病防治工作方案3篇
日子如同白驹过隙，又迎来了一个全新的起点，让我们对今后的工作做个方案吧。想学习拟定方案却不知道该请教谁？以下是我为大家整理的慢性病防治工作方案，仅供参考，欢迎大家阅读。
慢性病防治工作方案1
我院依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施看法》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作方案。
一、具体实施项目和目标
1、应用适宜技术，指导居民把握血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、把握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查
1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者准时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要供应至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：
1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年供应面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如消逝血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识转变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊状况。
4、对全部的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者消逝那些状况及特殊现象应立刻就诊。
5、立刻在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格依据要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
慢性病防治工作方案2
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作方案。
一、 工作目标
扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一） 高血压工作目标
1、 发觉并登记高血压患者800余名；
2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；
3、 发觉并至少登记高危人群100名；
4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；
5、 高危人群的干预有记录及效果评价；
6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；
7、 居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标
1、发觉并至少登记糖尿病患者240名；
2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；
3、发觉并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治学问知晓率达60%；
5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、 主要内容和工作任务
1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，准时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年供应不少于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开展慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发觉的脑卒中和冠心病准时登记。要做好慢病监测准时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动状况、规范化管理状况、把握状况、并发症发生状况、死亡状况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理状况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必需落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
三、 培训
依据《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的'管理质量。
四、 评估
1、 过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满意度等。
2、 效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖把握状况和药物规范治疗状况。
五、 督导和考核
1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量把握等规章制定，加强自我检查。
慢性病防治工作方案3
依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作方案》的精神，深化开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作方案如下：
一、加强慢性病防控力气建设与政策提倡工作
乐观开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与学问宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的学问讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严峻社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量
加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格依据死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将连续在全镇的健康教育宣扬栏上宣扬慢病防治学问；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣扬活动，方案20xx年开展宣扬活动12期。
四、搞好社区慢病管理工作探究慢病高危人群干预模式
严格依据《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室连续加大对辖区慢病患者的发觉率（登记率），对已登记的高血压患者严格依据高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与把握率；乐观利用辖区家庭医生的建立，探究慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而削减慢病的发生。
五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核
在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计方案开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
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