消防安全责任书精选范本12篇

时间:22-12-11 网友

消防安全责任书精选范本12篇

消防安全责任书精选范本1

  为贯彻“谁主管、谁负责”的消防安全责任制,加强消防安全管理,落实逐级防火责任制,杜绝火灾事故的发生,根据《中华人民共和国消防法》、公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》,结合本单位实际情况,切实加强本单位消防安全管理,落实各项消防安全职责。为明确员工的责任,特制订本消防安全责任书。

  一、负责工作区域的消防设施和器材的监护和管理。

  二、未经消防安全委员会许可不得在工作区域使用明火、电炉、电取暖器;不私自使用易燃易爆的物品和有火灾隐患的物品。因工作需要必须使用明火、电炉、电取暖器的应取得相关安全手续,并由专人负责管理。

  三、积极配合消防安全隐患的整改,不遮挡。覆盖消防安全疏散指示标志、火灾事故应急照明、消防设施和器材;不得在安全通道堆放杂物;不得遮挡安全出口;不在营业时间内对防火门上锁。

  四、发生火灾,立即报警和处理,积极配合做好初期火灾事故的扑救工作和引导顾客安全疏散,确保顾客、员工人生安全和公司财产安全。

  五、自觉接受并服从消防安全职能部门的监督管理,完成其他消防工作。

  六、本责任书自签署之日起生效。

  七、本责任书从20xx年10月1日至20xx年12月31日有效。

  八、本责任书一式两份,双方各执一份。

  部门负责人(签字) 员工(签字)

   年 月 日 年 月 日

消防安全责任书精选范本2

  为进一步做好幼儿园消防安全工作,确保全体师生的生命安全,根据县教育局的指示精神,本着“谁主管、谁负责”的工作态度,现与本园全体教职工签订消防责任书。

  1.幼儿园建立消防安全责任制,层层签订安全责任书,严格考核,奖惩兑现,并实行责任追究制。

  2.全体教职工均为幼儿园开展消防安全知识教育的责任人,特别是班主任教师应积极配合幼儿园做好幼儿消防安全知识教育工作,教育幼儿不玩火,让幼儿能够掌握基本的消防安全知识。

  3.全体教职工都应执行幼儿园消防安全工作制度,遵守幼儿园制定的火灾处理和消防应急预案,执行幼儿园用电、用气安全管理规定,严格按操作规程进行操作,提高预防火灾的警惕性和发生火灾时的逃生自救和救护幼儿的能力。

  4.协助园委会做好“每天一小查,每周一大查,每周一汇报”的安全排查工作,每天放学后认真检查各班用电设备并及时切断电源总开关,及时消除安全隐患。

  5.对于幼儿园配备的消防设施、设备,全体教职工必须掌握使用要领,操作规程。明确自己在消防应急预案中的任务,确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作,真正做到召之即来、来之能战、战之必胜的工作作风。

  本责任书一式两份,从签订之日起生效,直至签订本责任书的教师调离本单位为止。

  园长签字:

  教师签字:

  年月日

消防安全责任书精选范本3

  为加强公司消防安全管理工作,预防和堵绝火灾危害,确保人身、财产安全,根据《中华人民共和国消防法》和泸州市政府有关法律、法规,贯彻“预防为主、防消结合”的方针。结合本公司实际情况,制定本责任规定,望各部门安全负责人积极支持,互相配合,共同遵守。

  一、公司消防安全由人资中心行政部负责协调,各部门设立义务消防队(员)。

  二、各部门的主要负责人是各自所属范围的消防安全责任人,对消防安全工作负全面责任。

  三、由各部门指定义务消防员,并呈报行政部备案。

  四、各部门负责人应当履行下列消防安全义务:

  (一)落实公司消防安全管理措施和消防安全操作规程。

  (二)负责本部门消防安全宣传教育和消防知识培训,定期进行灭火技术训练。

  (三)负责内部防火安全检查,及时发现制止、纠正、违章行为,并消除火灾隐

  (四)负责维护管理,保证消防器材的正常、有效使用,不得阻塞和遮挡。

  (五)负责维护安全疏散指示标志和应急照明设施,保证安全出口、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。

  (六)保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,不得封闭安全出口,不得遮挡安全疏散指示标志。

  (七)发生火灾,及时报警、并迅速组织扑救和人员疏散。不得不报、迟报、谎报火警,或者隐瞒火灾情况。

  (八)火灾扑灭,及时保护现场,接受事故调查并如实提供火灾事故情况。未经公安消防机构许可,不得进入、撤除、清理火灾现场。

  (九)法律、法规和规章规定的其他消防安全义务。

  五、各部门负责人负责管理消防栓与水泵接合器,定期检查,保持良好状态

  六、公司保安队负责监察各部门的消防安全管理、检查工作。

  七、严格遵守安全用电管理规定,严禁超负荷使用电器,严禁乱接临时用电线路,以免发生事故。

  八、发现火警,应立即告知公司保安部或拨打火警电话119。如火情较大,迅速撤离工作场所;如火情较小,立即用手提灭火器灭火。

  九、根据消防安全规定,有下列情形之一的,视情况处以罚款:

  (一)偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源的处100元罚款。

  (二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,封闭安全出口,遮挡安全疏散指示标志的处50元罚款。

  (三)其他影响消防设施使用的行为的处20元罚款。

  十、擅自改变消防安全措施用途的,或者不按照《火灾隐患整改通知书》内容要求进行整改的,处安全责任人的处200元罚款罚款,由此而导致事故的,依法追究刑事责任

  十一、各部门的安全负责人,必须服从公安消防机构和公司行政部有关消防安全方面的管理,对刁难、辱骂或暴力等手段妨碍消防安全监督人员工作的有关人员,根据情况,处200元—500元罚款或行政拘留,直至依法追究刑事责任。

  十二、本责任书自签署之日起生效。

  十三、本责任书一式两份,双方各执一份,同具法律效力。

  总经理签字: 部门负责人签字:

  日 期: 日 期:

消防安全责任书精选范本4

  为了促进幼儿园的发展,保证幼儿园教学、科研工作的顺利进行,确保幼儿园良好的消防安全环境,我们必须坚持“安全责任,重于泰山”,“隐患险于明火,防范胜于救灾”的原则,根据《中华人民共和国消防法》来规范和加强学校的消防安全管理,预防火灾事故和减少火灾危害,现根据实际情况,特制定消防工作计划。

  一、领导重视,落实责任各级领导要认真履行《消防法》赋予的职责,高度重视消防安全工作,认真落实《消防安全管理规定》的内容,强化消防安全责任意识,规范消防安全工作,逐项落实工作措施,以消防安全管理规范化建设促进园所发展,以幼儿园发展带动消防安全管理规范化建设,努力做好今年的消防安全工作。落实好园级单位的消防管理工作,签定消防安全责任书,务必使广大师生员工在防火安全的认识上重视、重视、再重视,工作责任上落实、落实、再落实。以确保全园师生员工的生命财产安全。

  同时园防火领导小组将对各班的落实情况进行监督。对未能按要求落实《消防安全管理规定》个人将进行通报批评直至追究责任。

  二、加强消防宣传力度,“预防为主,防消结合”的原则,认真落实《消防安全管理规定》。广泛深入地开展消防宣传教育,打牢消防安全工作的群众基础,使广大师生员工认识到做好消防安全工作是幼儿园发展的需要,同时也是对广大师生员工生命财产安全负责。各班教师应带头学习《消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律、法规文件,依法规范本单位的消防管理工作,把消防工作作为保障师生员工生命财产的大事常抓不懈。班主任要加强对幼儿的安全意识和自身保护意识教育,运用各种宣传途径,增强幼儿的自防、自救能力。

  三、各班教师不但会使用各种灭火器和消火栓扑救初起火灾,还要学会在发生火灾时熟练进行人员疏散,有效保护幼儿园和师生的生命财产安全。今年计划进行一次消防实战演练,以提高教师们的实际操作能力,使使教师真正成为幼儿园防火工作的主力军。今年将计划每个月对幼儿宿舍用电安全的检查,发现情况及时上报,消除幼儿宿舍遗留的隐患。

  四、开展消防安全检查,完善各项规章制度我们计划每月对本单位的消防安全工作进行一次检查。

  五、加强消防设施,器材的配置、管理、维护保养消防器材、设施,是预防火灾,保证安全,减少损失必不可少的武器,幼儿园将按照规定配置和管理。配齐灭火器、应急疏散标志应急照明灯等,必须要落实专人规范管理,并定期进行检查和维护保养,确保完好无损。对故意损坏消防设施、设备的行为,坚决依法处理。

消防安全责任书精选范本5

  根据《中华人民共和国消防法》、《河南省消防条例》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求,本单位向社会和消防管理部门承诺认真履行下列职责,并承担《中华人民共和国消防法》等法律法规规定的相关法律责任,确保不发生火灾事故。

  社会单位应履行的消防责任

  1、制定消防安全制度、消防安全操作规程;

  2、实行防火安全责任制,确定本单位和所属各部门、岗位的消防安全责任人;

  3、保障疏散通道、安全出口畅通,并设置符合国家规定的消防安全疏散标志;

  4、按照国家有关规定配置消防设施和器材、设置消防安全标志,并定期组织检查、维修、确保消防设施和器材完好、有效;

  5、不违规储存和使用易燃易爆危险化学物品;

  6、电气线路的安装、敷设要符合国家消防安全技术规定,严禁私自拉接电气线路,严格用火管理;

  7、实行每日防火巡查,发现隐患及时消除,并建立巡查记录;

  8、加强对职工进行消防安全培训,特殊工种人员要具备相应资格的上岗证,并严格遵守消防安全操作规程;

  9、认真开展消防安全“四会四化”建设,增强职工的消防安全意识;

  10、制定灭火和应急疏散预案,定期组织消防演练。

  (消防安全责任人) 签名: 时间: 年 月 日

消防安全责任书精选范本6

  为了加强永庆派出所消防工作的领导,预防和减少火灾危害,维护公共安全,保障属地经济建设的顺利进行,依据《黑龙江省公安派出所消防监督实施办法》等文件的规定,结合本辖区消防工作实际,十八站公安局对派出所的消防工作职责进行了明确、细化,十八站公安局要求派出所也要和民警签定责任状,特制定本责任书。

  一、加强领导、明确责任

  (一)派出所消防监督职责是对居民住宅区的管理单位、城镇社区(居民委员会)、村民委员会履行消防安全职责的情况和上级公安机关授权管理的单位及个体工商户实施消防监督。

  (二)派出所的消防监督工作,由主管公安机关领导,公安消防机构进行检查、指导。

  (三)派出所的消防监督工作实行所长负责制,确定一名副所长主管。落实公安派出所专、兼职消防民警配备指标。5人以下派出所配一名兼职消防民警。

  (四)派出所要建立健全消防行政执法台账和消防监督检查文书、三级列管单位、消防宣传培训、消防行政处罚等业务档案。

  二、履行消防职责,规范执法行为

  (一)认真贯彻执行消防法律、法规、规章和公安局、消防大队的部署;

  (二)督促、协调各林场、街道办事处、苗圃,落实消防工作责任;

  (三)年内组织春防、秋防等大型消防宣传教育活动不少于2次。要深化消防宣传五进活动,即:进社区、进学校、进农村、进家庭活动。

  (四)深入开展五一十一元旦、春节期间消防安全大检查,对三级列管单位进行监督抽查,每半年至少一次;

  (五)指导、督促林场(居民委员会)建立群众性义务消防组织,每季度至少组织一次训练;

  (六)组织初起火灾扑救、维持火灾现场秩序,独立调查单户居(村)民无人员伤亡的一般火灾,认定火灾原因和火灾事故责任,核定火灾损失,建立火灾档案;协助消防科调查其他火灾事故。

  (七)对辖区单位违反消防法律法规的行为,依法实施处罚或采取消防行政强制措施;

  (八)每季度林业局防火安全委员会办公室(设在消防大队)统计、上报火灾数据和执法情况。

  (九)对举报、投诉的消防违法行为进行查处;

  (十)民警对本辖区三级列管的单位违反消防法律法规的行为下达限期整改责任书要达到百分之百,应处罚的必须处罚,(否则进行责任倒查)。

  三、考评和奖励

  年终将接受有关部门,按照责任状的内容进行考核。完成本责任状确定的工作任务和指标给予奖励;主要任务和指标未完成,排名末位,派出所主要领导要向公安局说明原因;对因工作不利、失职、渎职,导致有较大社会影响的重特大火灾事故,尤其是群死群伤恶性火灾事故发生的,要进行责任追究。派出所也要根据完成公安局工作任务和指标的数量和质量相应的根据民警各自完成任务和指标的程度进行奖惩。

  民警签字:

  所长签字:

  十八站公安局永庆派出所

  二0**年一月十日

消防安全责任书精选范本7

  为加强学校冬季取暖安全管理,保证广大师生安全过冬,特签订冬季取暖安全管理责任书,具体内容如下:

  一、责任目标:

  (一)、校长是学校冬季取暖安全管理的第一责任人。

  (二)、严禁室内明火取暖。对所有取暖设施、设备要有专人负责,定期及时检修,同时要做好取暖用煤的保障工作。要认真安排,必须保证按时、正常供暖,严禁以任何理由推迟供暖、缩短供暖时间和降低供暖标准。

  (三)、严格锅炉供暖管理;

  1、落实定期年检制度。锅炉设施、设备需年检的要经有资质的单位进行定期年检,年检合格后方可使用。

  2、学校锅炉操作人员必须经过培训并持证上岗,严格执行锅炉操作规程,严禁无证上岗、违规操作。

  3、取暖前及取暖过程中对锅炉供暖设施、设备要进行定期不定期的全面检查、维修、保养,要经常进行故障及隐患排查,及时维护整改,严禁带病运转,确保采暖运行安全。

  (四)学校后勤负责冬季取暖管理工作,保证供暖质量效果和供暖安全。

  (五)、加强用电取暖管理。

  1、由学校负责学校后勤做好设施、设备的日常维护工作。

  2、学校负责采购使用的用电取暖设施、设备(如空调、电暖器、电线、线管、插座、漏电保护装置等)必须是满足国家标准的正规厂家生产的,有合格标志的产品,并保证满足负荷需要。

  (六)、取暖期校舍室内温度必须保证达到国家规定取暖温度标准以上。

  (七)、注重安全教育。学校要结合本地实际,在取暖安全教育的同时突出冬季特点,对师生进行以防火、防流行性疾病及用电安全等安全教育培训,提高广大师生的安全意识和防护能力,确保安全过冬。

  二、责任追究。

  1、学校将加强学校冬季取暖的安全管理,对学校冬季取暖管理目标的落实情况组织定期与不定期检查,并通报检查结果,对管理目标落实好的给予表扬,对不能落实管理目标的学校提出批评,并责令整改。

  2、实行冬季取暖安全责任事故追究制。要建立健全各项规章制度,加强学生的取暖安全教育,坚决杜绝因管理不到位影响正常供暖或造成取暖安全责任事故,凡因学校管理不到位、措施不得力、责任不落实,出现不能正常供暖或发生冬季取暖责任事故的,依据有关规定追究相关责任人的责任,并严肃处理。 学校:

  签字人:

  责任人 签字人:

消防安全责任书精选范本8

  根据上级有关文件精神,为切实落实消防安全工作,防止火灾事故的发生,给学校教育教学创造良好的消防安全环境,学校与各处(室、组)签订此消防安全责任书。

  一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。

  二、对消防器材、设施要加强管理和维修,若有问题及时报告处理。

  三、各处室负责人,要当好兼职消防安全员,切实把防火工作放在心上,常抓不懈,避免火灾事故的发生。

  四、严禁使用大功率电器,下班时要注意关好热水器、电脑、天然气。

  各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案,执行消防安全工作制度,提高防火灾的警惕性和在发生火灾时的逃生自救和救护学生的能力。

  五、冬季取暖和寒暑假期间,要特别注意火灾事故的发生,万万不可粗心大意。

  六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识,并管理好消防工作档案。负责对全校消防工作的定期检查评比,落实安全责任追究制度。

  谁分管的部门如果发生火灾,要严格执行学校规定的“谁造成火灾,谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责任。对于发现火灾苗头及时扑灭者,根据情况可奖励100—500元。对于在火灾中奋力扑救,挽回重大损失者,可奖励500—1000元。

  七、谁分管的部门如果发生火灾,要严格执行学校规定的“谁造成火灾,谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责任。对于发现火灾苗头及时扑灭者,根据情况可奖励100—500元。对于在火灾中奋力扑救,挽回重大损失者,可奖励500—1000元。

  此件一式二份,校档案室存一份,处(室、组)负责人一份。

  处(室、组)负责人:

  年月日

消防安全责任书精选范本9

  为了确保我校的消防安全工作顺利进行,打造和谐稳定的平安校园,落实我校各年级、各重点部门“谁主管谁负责”的原则,保障人身安全、财产安全,特签订此责任书。

  1、加强学习《消防法》,提高消防意识。严格执行学校相关规章制度,并按规定履行自己的职责。严格考核,奖惩兑现,并实行责任追究制。

  2、各位教工均为学校开展消防安全知识教育的责任人,特别是班主任应积极配合学校做好学生消防安全知识教育工作,时时处处对学生进行消防安全知识教育,保证学生不玩火,不动电,不到危险的地方、随手关闭用电设备。让学生都能掌握消防安全知识。

  本单位保卫处为本单位消防安全归口管理职能部门,保卫处处长为消防安全归口管理职能部门责任人;保卫处确定一人为本单位专职消防安全管理人。

  对于学校配备的消防设施、设备,各教职工必须掌握使用要领,操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作。责任区内的人员必须听从学校消防领导小组的指挥,在发生事故时,应合理安排疏散学生、报案、向学校报告,及灭火各项工作同时进行。保护学生是重点,及时地把学生带到安全地带,努力把损失降到最低限度。此责任书一式两份,有效期自20xx年9月1日至20xx年8月31日止。

  各功能室、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查,发现线路、电器有漏电等消防安全隐患,要及时汇报学校领导,力求及时处理。

  3、严禁在办公室、教室乱拉电线,不用电炉和热水器。严禁在库房、电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。严禁学生自行开关空调和多媒体设备。

  4、各功能室、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查,发现线路、电器有漏电等消防安全隐患,要及时汇报学校领导,力求及时处理。

  5、对于学校配备的消防设施、设备,各教职工必须掌握使用要领,操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作。责任区内的人员必须听从学校消防领导小组的指挥,在发生事故时,应合理安排疏散学生、报案、向学校报告,及灭火各项工作同时进行。保护学生是重点,及时地把学生带到安全地带,努力把损失降到最低限度。此责任书一式两份,有效期自20xx年9月1日至20xx年8月31日止。

  严禁在办公室、教室乱拉电线,不用电炉和热水器。严禁在库房、电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。严禁学生自行开关空调和多媒体设备。

  认真贯彻执行《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《河北省学校消防工作暂行规定》等消防法规及《河北师范大学消防安全管理规定》,建立健全各级消防安全组织。配合学校防火安全委员会的监督、检查、指导等各项工作。

  校长签字(公章)责任人:

  xx学校

  20xx-8-31

消防安全责任书精选范本10

  为了确保我校的消防安全工作顺利进行,打造和谐稳定的平安校园,落实我校各年级、各重点部门“谁主管谁负责”的原则,保障人身安全、财产安全,特签订此责任书。

  1、加强学习《消防法》,提高消防意识。严格执行学校相关规章制度,并按规定履行自己的职责。严格考核,奖惩兑现,并实行责任追究制。

  2、各位教工均为学校开展消防安全知识教育的责任人,特别是班主任应积极配合学校做好学生消防安全知识教育工作,时时处处对学生进行消防安全知识教育,保证学生不玩火,不动电,不到危险的地方、随手关闭用电设备。让学生都能掌握消防安全知识。

  3、严禁在办公室、教室乱拉电线,不用电炉和热水器。严禁在库房、电脑室、图书室等危险地方抽烟、用明火。严禁用电设备周围堆放易燃易爆物品。严禁学生自行开关空调和多媒体设备。

  4、各功能室、各办公室及各班级负责人每周对所管辖范围进行一次安全消防检查,发现线路、电器有漏电等消防安全隐患,要及时汇报学校领导,力求及时处理。

  5、对于学校配备的消防设施、设备,各教职工必须掌握使用要领,操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作。责任区内的人员必须听从学校消防领导小组的指挥,在发生事故时,应合理安排疏散学生、报案、向学校报告,及灭火各项工作同时进行。保护学生是重点,及时地把学生带到安全地带,努力把损失降到最低限度。 此责任书一式两份,有效期自20xx年9月1日至20xx年8月31日止。

  校长签字(公章) 责任人:

  xx学校

  20xx-8-31

消防安全责任书精选范本11

  为贯彻“谁主管、谁负责”的消防安全责任制,加强消防安全管理,落实逐级防火责任制,杜绝火灾事故的发生,根据《中华人民共和国消防法》、公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》,结合本单位实际情况,切实加强本单位消防安全管理,落实各项消防安全职责。为明确员工的责任,特制订本消防安全责任书。

  一、负责工作区域的消防设施和器材的监护和管理。

  二、未经消防安全委员会许可不得在工作区域使用明火、电炉、电取暖器;不私自使用易燃品和有火灾隐患的物品。因工作需要必须使用明火、电炉、电取暖器的应取得相关安全手续,并由专人负责管理。

  三、积极配合消防安全隐患的整改,不遮挡。覆盖消防安全疏散指示标志、火灾事故应急照明、消防设施和器材;不得在安全通道堆放杂物;不得遮挡安全出口;不在营业时间内对防火门上锁。

  四、发生火灾,立即报警和处理,积极配合做好初期火灾事故的扑救工作和引导顾客安全疏散,确保顾客、员工人生安全和公司财产安全。

  五、自觉接受并服从消防安全职能部门的监督管理,完成其他消防工作。

  六、本责任书自签署之日起生效。

  七、本责任书从20xx年10月1日至20xx年12月31日有效。

  八、本责任书一式两份,双方各执一份。

  部门负责人(签字) 员工(签字)

   年 月 日 年 月 日

消防安全责任书精选范本12

  为切实保证本所辖区各有关单位贯彻落实国家消防法规、技术规范,有效控制火险隐患滋生,预防火灾事故,减少火灾损失,保护公私财产和人民群众生命安全,派出所与你单位签订20xx年度消防安全工作责任书如下:

  一、派出所消防安全工作责任:

  1、贯彻执行消防法律、法规、规章;

  2、开展消防宣传教育,普及消防安全知识;

  3、开展社区消防工作,指导社区各单位、居民住宅区制定《防火公约》,落实社区防火、灭火措施;

  4、督促单位落实消防工作责任制,实施消防监督检查;

  5、受理群众举报,依法查处辖区违反消防法律法规的行为。

  二、辖区单位消防安全工作责任:

  1、认真遵守消防法律、法规、规章;

  2、积极配合派出所和组织本单位员工、居民开展消防宣传教育,普及消防安全知识,在派出所和消防部门的指导下,开展防火、灭火和逃生演练,提高自防、自救能力;

  3、制定本单位《防火公约》,落实各项防火、灭火措施和消防工作责任制;

  4、定期对本单位开展消防安全自查,发现火灾隐患,及时上报并进行整改;

  5、组织本单位员工、居民配合公安消防部门积极参与初起火灾扑救工作,保护火灾现场,协助调查火灾原因。

  辖区单位:(盖章)

  法人代表签字:

  派出所:(盖章)

  所长签字:

  20xx年XX月X日

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