填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章 ; 个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话， 并且当场通知单位联系人。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料
其中，住院的需要提供住院病志原件 ( 持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件 ) ，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件 ,审核原件保留复印件。
特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带 ****** 值，的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
劳动能力鉴定申请书范本
申请人：王XX,男，xx年x月x日生，汉族，琢x市XX路 358号，系xx建筑
工程有限公司职工。
委托代理人：xx,xx律师事务所律师。联系电话 XX-XXX-XXX-XXX
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
20XX 年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在XX施工现 场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往XX人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折 (粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性
休克、胸部积压综合症等。在XX人民医院住院治疗 257天，于20XX年10月30日出院
并转往XX附属医院继续接受治疗，直至 20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道
断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生 活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳 动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
XX劳动能力鉴定委员会
申请人：王XX
20xx 年 8 月 20 日
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