XX学校防控新冠肺炎疫情学生返校复学健康承诺书
学生 ，现就读于 年级 班。
针对以下情况如实填写：
1.开学前14天内是否从国外回来。（是 否 ）
2.开学前14天内是否接触从国外回来的人员。（是 否 ）
3.开学前14天内是否到过疫区（湖北、河池都安、广西医科大一附院、田林定安镇）（是 否）；如去过，（曾于 年 日去过 等地方）。
4.开学前14天内是否接触到过疫区（湖北、河池都安、广西医科大一附院、田林定安镇）回来人员，（是 否）。如接触过，接触过何处回来人员？（ ）
5.开学前14天内是否出过隆林，（是 否 ）。如出过，到过何处？ 。
6.开学前14天内有无发热、咳嗽、乏力等有新型冠状病毒感染的症状？（是 否）。如有以上情形者是否有医院出具的健康证明？（ 是 否）
7.本人现郑重承诺：以上向学校提供的健康状况信息（含体温状况、有无疑似感染症状、有无疾病史等）真实无误。
8.本人已知悉《中华人民共和国刑法》第三百三十条“违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”；知悉《中华人民共和国传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”等规定内容。
本人目前身体健康，状况良好。若未如实反馈寒假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。
承诺书一式二份，承诺人、学校各留存一份。
承诺人（家长）签名：
承诺人（学生）签名：
2020年 月 日
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