编号
1、风电场: 班组 附页 张
工作负责人（监护人）：
2、工作班人员（不包括工作负责人）:
共 人
3、工作内容：
4、工作地点（设备双重名称）：
5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 月 日 时 分
6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制
7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）
下列由工作票签发人填写：
下列由工作许可人填写：
本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）
因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）
应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点）
已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）
共 组
应设遮拦、应挂标示牌：
已设遮拦、已挂标示牌：
工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签发人填写）
工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补充写无）
工作许可人签名：
8、工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分
9、收到工作票时间： 年 月 日 时 分。值班负责人签名： 工作负责人签名：
10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分
风电场负责人： 值班负责人： 工作许可人：
11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。从 年 月 日 时 分许可工作。
工作许可人： 工作负责人：
12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：
13、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为： 担任工作负责人。
工作票签发人： 工作许可人：
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。
原工作负责人： 现工作负责人：
14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：
工作负责人：
15、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。
值长： 工作许可人： 工作负责人：
16、检修设备需试运，工作票押回：
序号
工作票押回，
检修工作停止时间：
工作许可人
工作负责人
安全措施重新做好，
再次许可开工时间：
工作许可人
工作负责人
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 工作许可人： （在“结束日期时间”处盖“已执行”章）
18、工作票终结:
工作票接地线 组、接地刀闸 组，已拆除接地线 组编号为 ，拉开接地刀闸 组，编号为 ；保留接地线 组编号为 ，保留接地刀闸 组编号为 。安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。
值班负责人： 年 月 日 时 分
19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：
（1）…… 评价人： 年 月 日
（2）…… 评价人： 年 月 日
……20、20、备注：
电气第二种工作票
编号：
1.风电场： 工作班组： 附页 张
2.工作负责人(监护人)姓名：
工作班人员（不包括工作负责人）姓名：
共 人
3.工作场所区域及设备双重名称
4、工作任务
工作地点或地段
工作内容
5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）：
7.注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分
8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）
9、确认本工作票1-8项
许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
工作许可人： 工作负责人：
10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施
工作班人员签名：
11.工作负责人变动：
原工作负责人 离去、变更 为工作负责人。
变动时间: 年 月 日 时 分。 工作票签发人：
12．工作票延期
有效期延至 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
13. 工作终结：
工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。全部工作于 年 月 日 时 分终结。
工作负责人签名 年 月 日 时 分
工作许可人签名 年 月 日 时 分
14.备注：
15. 评价情况：经检查本票为 票 ，存在
问题，已向 指出。
检查人： 年 月 日
风电机工作票
编号：
检修班组： 工作负责人： 附页 张
工作班人员（共 人）：
工作内容和工作地点：
设备名称： 计划工作时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
批准工作时间： 月 日 时 分至 月 日 时 分 值班负责人： 月 日 时 分
必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）
√
挂牌/上锁
运行人员补充的安全措施
√
措施票内容及编号：
审核无误
工作票接收
安全措施已执行
具备开工条件
签发人：
接票人：
措施执行人：
值班负责人：
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
许可开工时间： 月 日 时 分 工作许可人： 工作负责人：
工作班成员已明确工作负责人交待任务和安全措施 签名：
工作负责人变更为 ，变更时间： 月 日 时 分，工作票签发人：
工作票延期至 月 日 时 分，工作票负责人： 值班负责人：
检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
工作终结 月 日 时 分
标示牌已收回，安全措施已恢复，检修设备已复役！
工作负责人：
工作许可人：
值班负责人： 月 日 时 分
备 注：
评 价： 检查人：
工作票安全措施附页
风电场 班组 对应工作票号
必须采取的安全措施：
措施执行情况：
工作票签发人： 月 日 工作许可人： 月 日
运行值班人员补充安全措施：
补充措施执行情况：
值班负责人： 月 日 工作许可人： 月 日
检修作业危险点分析及预控措施
风电场 班组 对应工作票号
危
险
点
潜在风险
序号
内 容
人身伤害
设备损坏
环境污染
1
2
3
4
5
6
7
8
预
控
措
施
序号
内 容
执行
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备 注
工作票
签发人
工 作
负责人
工作票
许可人
一级动火工作票检修工作票编号： №：
动火部门
（风电场）
班组
动火工作
负责人
动火地点及设备名称
动火工作内容（示意图）
申请动火时间
自 年 月 日 时 分开始
至 年 月 日 时 分结束
运行应采取的安全措施：
检修应采取的安全措施：
审批人签章
生产副总经理
或总工程师
安监负责人
消防负责人
动火工作票签发人
运行应采取的安全措施已做完。检修应采取的安全措施已做完。
运行许可人签字： 动火工作负责人签字：
应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃气体、易燃液体的可燃蒸汽含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签字： 运行许可人签字：
允许动火时间自 年 月 日 时 分开始。生产副厂长或总工程师签字：
动火执行人签字：
安监负责人 消防负责人 动火部门负责人 动火工作负责人
签字： 签字： 签字： 签字：
动火工作于 年 月 日 时 分结束。 动火执行人签字：
动火工作负责人签字： 消防监护人签字：
备注：
二级动火工作票
检修工作票编号： №：
动火部门
（风电场）
班组
动火工作
负责人
动火地点及设备名称
动火工作内容（示意图）
申请动火时间
自 年 月 日 时 分开始
至 年 月 日 时 分结束
运行应采取的安全措施：
检修应采取的安全措施：
审批人签章
动火部门（风电场）
负责人
安全监督人员
消防管理人员
动火工作票
签发人
运行应采取的安全措施已做完。检修应采取的安全措施已做完。
运行许可人签字： 动火工作负责人签字：
应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。可燃气体、易燃液体的可燃蒸汽含量或粉尘浓度测定合格。
消防监护人签字： 运行许可人签字：
允许动火时间自 年 月 日 时 分开始。 动火部门（风电场）负责人签字：
安全监督人员 消防管理人员 动火工作票签发人 动火工作负责人 动火执行人
签字： 签字： 签字： 签字： 签字：
动火工作于 年 月 日 时 分结束。 动火执行人签字：
动火工作负责人签字： 消防监护人签字：
备注：
操作票
编号： 第 页共 页
操作开始时间： 年 月 日 时 分，
终了时间： 年 日 时 分
操作任务：
顺序
操 作 内 容
已执行
操作时间
一、操作危险点、安全措施和注意事项（按工作顺心填写与执行）
1
√
2
二、操作项目（按操作顺序填写与执行）
1
√
2
备注：
操作人： 监护人： 值班负责人： 风电场负责人：
年 月 日 时 分
操作票评价（由风电场和安全生产部安全监督人员进行评价）：
（1）…… 评价人： 年 月 日
（2）…… 评价人： 年 月 日
继电保护安全措施票
工作票编号： 编号：
被试设备及保护名称
工作负责人
工作时间
工作票签发人
工作内容和工作地点：
工作条件：
1、一次设备运行情况；
2、被试保护作用的断路器；
3、被试保护屏上的运行设备；
4、被试保护屏、端子箱与其主保护连接线
安全措施：包括应打开及恢复压板、直流线、交流线、信号线、联锁线和联锁开关、端子等，按工作顺序填写安全措施。已执行在已执行栏打“√”，已恢复在已恢复栏打“√”。
序号
安全措施内容
已执行
已恢复
填票人
操作人
监护人
风电场负责人
年 月 日 时 分
停电申请单
编号：
工作票号
停电申请人
停电设备名称、编号（包括应拉开的开关、刀闸和保险等）
停电理由
申请停电时间
年 月 日 时 分
值班负责人
年 月 日 时 分
停电措施执行人
停电完毕时间
年 月 日 时 分
已通知停电申请人
年 月 日 时 分
送电申请单
编号：
工作票号
送电申请人
送电设备名称、编号
送电理由
申请送电时间
年 月 日 时 分
值班负责人
年 月 日 时 分
送电措施执行人
送电完毕时间
年 月 日 时 分
已通知送电申请人
年 月 日 时 分
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