一、总则
第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章制定本制度。
第二条处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性，用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进促进临床合理用药。
第三条实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分是提高临床药物治疗水平的重要手段。
二、组织管理
第四条根据我院实际情况，在处方点评领导小组的领导下在医院药学、医疗质量管理等多学科专家组成的处方点评专家组的指导下，处方点评工作组负责处方点评的具体工作。
1.处方点评领导小组
组长：副组长：职责：
1）制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并组织落实；
2）建立相关奖惩制度；
2.处方点评专家组
成员:
职责:为处方点评工作提供专业技术咨询。
3.处方点评工作组
成员:
职责:负责处方点评的具体工作。
三、处方点评的处方书写
1患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2每张处方限于一名患者的用药。
3字迹清楚、不得涂改、如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。
4药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号书写。药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行每张处方不得超过5种药
品O8中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列、调剂，煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号，如布包、先煎、后下等。对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10除特殊情况，患者隐私需保密外，应当注明临床诊断“取药”不能作为诊断。
开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
第六条医师开具处方使用通用名称
1同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；
2同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区
别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；
3同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；
4可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
第七条药品用法用量处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单重量以克g、毫克mg、微克ug、纳克ng为单位，容量以升L、毫升ml为单位，国际单位IU、单位(U)中药饮片以克g为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒、剂分别以片、丸、粒、袋为单位溶液剂以支、瓶为单位软膏及乳膏剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量，中药饮片以剂为单位。
第八条抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和
实施细则》的规定执行。
第九条处方药品费用对照患者的临床诊断对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价重点对大处方进行合理性分析评价。
第十条特殊药品的使用评价
依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。
第十一条处方合理用药评价
根据处方中患者基本信息和诊断初步评价处方药品使用的合理性。
四、处方评价方法
第十二条每月抽取门急诊处方100张、住院病历30份按《处方点评工作表》格式进行点评。
第十三条处方点评工作组根据评价处方点评结果分为合格处方和不合格处方。第十五条不合格处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
第十六条有下列情况之一的应当判定为不规范处方
1处方的前记、正文、后记内容缺项书写不规范或者字迹难以辨认的；
2医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3药师未对处方进行适宜性审核的处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名或者单人值班调剂未执行双签名规定；
4新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方
的；
6药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
7用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;处方修改未签名并注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
8开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;单张门急诊处方超过五种药品的；
9无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过13日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
10开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品
H处方未执行国家有关规定的
12医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物
处方的；
13中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
第十七条有下列情况之一的应当判定为用药不适宜处方。
1适应证不适宜的；
2遴选的药品不适宜的;
3药品剂型或给药途径不适宜的;
4无正当理由不首选国家基本药物的；
5用法、用量不适宜的；
6联合用药不适宜的；
7重复给药的；
8有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9其它用药不适宜情况的。
第十八条有下列情况之一的应当判定为超常处方无适应证用药；
1无正当理由开具高价药的；
2无正当理由超说明书用药的；
3无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
六、点评结果的应用与持续改进
第十九条医院药事管理委员会应当根据处方点评结果
提出处方书写质量改进的建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十条处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
七、监督管理
第二十一条对开具不合格处方的医师，采取教育培训、批评等措施，按照医院相关规定给予经济处罚，在一个考核周期药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施，对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。
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