**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主： 地点： 村 小组 联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群 □2、重点人群 □3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检 □重点人群随访 □健康教育 □健康咨询 □
贫困人员走访□疾病诊治 □医疗救助 □其它
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□ 1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□ 2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□ 3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□ 4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
服务团队签名：
记录人： 服务对象签名： 时间： 年 月 日
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