XX市医疗保障局开展医保服务高质量发展专题调研汇报材料
XX县医疗保障立足“以人民为中心”的发展思想，攻坚克难，勠力同心，聚焦医保民生领域重点热点，不断创新工作机制，优化工作思路，狠抓各项医保政策的落实，确保医保政策落地落实，各项业务有序开展，助推营商环境优化大提升，力促医疗保障改革成果更多更好地更公平地惠及广大参保群众。现将有关事项报告如下：
一、我县医保工作推进情况
（一）门诊共济政策及国谈药品“双通道”落地情况
1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构20间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。
2、国谈药品“双通道”落地情况。目前我县XX县人民医院为定点医院，下步将督促该院积极开展“双通道”业务。
（二）药品“三个目录”贯标情况
根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成“三个目录”（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。
（三）医疗救助工作开展情况
一是主动协调对接，救助职能平稳交接。根据机构改革职能划转的相关要求，由县民政局承担的医疗救助职能正式划转到我局。为确保救助职能平稳交接运行，自挂牌成立后，我局主动到县民政局进行对接并安排工作人员到县民政局跟班学习相关政策、业务经办流程，为工作交接做好准备。职能划转后我局多次请县民政局经办同志到我局进行业务指导，做到移交过程中思想不散、工作不乱、档案不丢、资金不流失。二是强化组织领导，救助工作扎实深入开展。为推动医疗救助工作高效运作，我局明确专人负责日常工作，进一步规范医疗救助经办流程，梳理编制了《XX县困难群众医疗救助申请流程图》、《XX县医疗救助二次救助流程图》和《关于进一步明确遂溪县定点医疗机构开展困难群众医疗救助“一站式”结算工作要求的通知》（X医保函〔2022〕14号），使救助工作依规办理，有章可循。平时注重股室业务的学习和培训，从医疗救助政策、操作流程、申报资料、医疗救助“一站式”结算等做了全面详细解读和培训，确保吃透政策，规范救助，提高全县医疗救助水平。落实手工（零星）医疗救助1636人次，救助金额29651097元，其中医疗救助1292人次，救助金额24142312元，二次医疗救助344人次，救助金额5508785元。在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共15480699.21元（含2022年前产生的“一站式”结算费用），累计救助42294人次。三是坚持以民为本，医疗救助便民服务有效开展。为最大限度方便群众，我局全力推动医疗救助申请程序流程简单化，推行“一站式”结算。极大程度解决了医疗救助审核程序多，周期长的问题，即方便了困难群众，减轻了患者垫资负担，又减轻了医疗机构手工结算的压力。截至2023年3月31日，在医疗救助“一站式”即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共5442686.46元（含2022年前产生的“一站式”结算费用），累计救助15840人次。县医保中心转过来手工零星报销后需救助41人次，救助金额81213.23元。
同时，2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保为39421人，2022年落实政府资助困难群众参保31921人，2023年落实政府资助困难群众参保31817人。
（四）对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见及年终清算情况
1、对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见。一是结算费用存差异。年终清算的部分病人的住院费用应偿付金额，实际低于事先结算给参保人的统筹基金报销金额，造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费用与病种分值应偿付之间存在差异。二是重复住院不计算分值。如果参保人在出院后10天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病人入院，增加医患关系的紧张。三是费用清算不及时。截至目前，还未开展2022年度的费用清算工作，影响对全县医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行清算拨款，不利于定点医疗机构的正常运转。四是智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服务中心尚未对遂溪县定点医疗机构2022年4月至目前的医保费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。
2、年终清算情况。2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用220806.91元；XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付5463262.45元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用4400764.49元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付6708726.26元。
3、预付款情况。
XX县定点医疗机构基本医疗保险按病种分值付费月预结算预付款实施方案。根据市医保局的文件通知精神，以国家和省关于深化医药卫生体制改革文件精神为指导，健全和完善医保支付方式，保障参保人的基本医疗权益，积极推进基本医疗保险按病种分值付费工作，加强自我管理，控制医疗费用不合理增长，促进良性竞争，确保医保基金安全、平稳运行。鉴于市医保局关于月预结算预付款操作办法，结合我县定点医疗机构实际，制定定点医疗机构月预结算预付款实施方案：2018至2021年度遂溪县部分医保定点医院住院费用清算累计结果为正数的，按原定计划执行（公立定点医院原则上按上月统筹基金报销费用的85％预付，私立定点医院原则上按上月统筹基金报销费用的80％预付）；2018至2021年度遂溪县部分医保定点医院住院费用清算累计结果为欠款的，原则上暂按当月统筹基金报销费用的60％预付，待湛江市医疗保障局出台新的关于预付款政策后再行调整预付款方案。
2022年，拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款34132550元，拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款150434831.79元。
4、2022年度病案首页上传情况。为了做好2022年度清算工作，XX县医疗保障服务中心督促各定点医疗机构自查自纠2022年度住院病历的病案首页信息的完整和正确，已于4月6日前完成病案首页的上传，确保2022年的按病种分值（DIP）付费年终清算工作得以顺利完成。
（五）两定协议签订及管理情况
一是强学习，修改完善服务协议。按照市局的部署进行服务协议的签订。由市局统一征求服务协议修改意见并按市局的部署统一签订。2022年度，XX县医疗保障服务中心与28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议、市局与XX县内18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议。2023年度，与195间定点零售药店、30间卫生站完成协议签订工作。二是切实加强服务协议条款的落实到位，切实保障医保参保人员合法权益，规范医保定点医药机构服务行为，确保医保基金安全、规范、高效运行。三是要主动作为，全心全意做好医保服务管理工作。强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。增强法律意识，依法依规开展服务工作。增强为民意识，切实提升医药服务质效。增强协作意识，主动配合医保部门工作。四是及时开展定点医疗机构年终考核工作的情况。2023年3月20日至31日，XX县医疗保障局组织对2022年度XX县基本医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作，进一步加强定点医疗机构医疗保障服务协议管理，强化对医保定点医疗机构的监督。在考核过程中，牵头单位医疗保障服务中心加强考核组各成员单位主体之间的协作，医保经办、卫健、市场监管、第三方人保健康公司等部门各司其职、协调联动，夯实责任，落实到位各考核指标，严厉打击医疗保障骗保行为，确保考核工作按时按质完成。
（六）医保经办业务能力及信息化建设情况
一是全力完善经办网格管理。强化流程跟踪，做到基层医保经办服务一体化管理。二是全力强化机构人员配置。构建乡镇医保服务部门，实行专人分管，专人负责，全力落实基层医保工作责任，筑牢基层医保服务网。三是全力强化医保经办标准化建设。从硬件设备、窗口设置、服务规范等方面进行全面的统一。四是全力强化服务事项下放。深入开展调查研究，将基本医疗保险参保和变更登记服务事项下放，实现“简单事项不出镇、复杂事项可代办”的目标，让群众在“家门口”即可享受到医保服务。五是开展经办业务隐患排查。依据广东省医疗保障经办政务服务事项清单，按照网络安全等级保护相关要求，逐一清理经办业务，健全网络安全责任制度，加强数据产生、使用、查询、分析、应用等全过程监管，有效防止数据安全和个人信息管理风险。六是全力强化安全责任意识教育。严格落实《中华人民共和国数据安全法》和《医疗保障数据管理规范》，加强网络安全宣传力度，积极开展相关的教育和培训工作，防范和化解医保领域网络安全风险。七是全力推广医保电子凭证运用。强化为民服务意识，以定点医药机构为主阵地，持续推广应用医保电子凭证，提高开通率、申领激活率和使用医保电子凭证结算率，助推医保业务经办服务能力、决策分析能力和信息保障能力全面提高。八是全力提升矛盾纠纷化解能力。利用12345政务服务热线、政府信息网等平台，积极认真开展矛盾纠纷排查化解，确保群众来信来访回复满意，切实解决关系群众利益的矛盾和问题。
二、存在问题及下一步打算
（1）医疗救助问题。医疗救助2018年7号文已经在部分名词解析、标准规定上等内容上存在不清晰，比如家庭共同生活成员；全县乡镇有时把握标准不足或不一，造成一定工作困难；医疗救助“一站式”结算无业务指导。医疗救助工作中还存在政策宣传不到位，经办人员不稳定，资金压力大等问题。下一步将通过广播、电视和网络等媒体广泛宣传，提高特殊群体对医疗救助政策的知晓；进一步加强对乡镇（街道）新进经办人员的业务指导，避免乡镇（街道）因工作人员变动导致医疗救助工作脱节；积极拓宽筹资渠道，争取加大各级财政投入，为医疗救助有效实施提供资金保障，最大限度减轻困难群众就医压力。
（2）异地结算问题。一是监管难度较大。参保人属地医保经办机构与异地定点医疗机构缺乏有效沟通，对异地就医直接结算的定点医疗机构的监管成本高、调查取证难，存在骗保、套取医保基金的风险。二是网络信息化建设有待提高。各地信息系统建设与定点医疗机构网络维护技术不一致，存在社保卡读卡设备形式各样、医保系统接口衔接不兼容等问题，导致刷卡高报错率（异地医院未能查询到参保人的参保身份、参保信息等），影响异地就医直接结算。
（3）医保基金监管仍需不断加强。切实提升监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，全力守护人民群众的“看病钱”和“救命钱”。金监管队伍建设面临新要求，缺乏专业性人才，在开展支付方式改革、待遇审核、基金监管等工作时易受到专业能力的限制；基金监管手段比较单一，专项经费短缺，基金监管人员的专业性、技术性还需进一步加强。
（4）医保经办服务能力需持续提高。一是加强经办服务队伍建设，强化教育培训，改进工作作风，不断提升干部职工履职尽责和服务群众的能力。二是加强乡镇服务保障能力建设。乡镇医保经办力量相对薄弱，经办人员对医保业务不熟悉，离真正达到“一窗式受理”“一站式办理”，实现“就近可办”还有一定差距，还需县委、县政府的支持和各部门协同配合。
（5）门诊共济政策宣传力度有待提高。大部分职工医保参保人对门诊共济政策不熟悉，政策保障机制知晓率不高，导致部分参保人未能在定点医疗机构看门诊就医购药报销，该享受的医保待遇没有得到保障。
（6）医保数据共享存在滞后性。主要是运维队伍建设和技术力量保障欠缺，基金监管、医院数据预警等信息业务不能高效联动，导致不能及时掌握相关数据运行情况。
（7）医疗保障业务经办配置设备不足。如：巡查用车、执法仪、电脑电子设备等。
三、原因分析和意见建议
一是医疗救助方面建议：市医保局对医疗救助有文件进行调整、补充更新，并对有关业务标准进行统一规范、定义解析，确保医疗救助更为切合社会实际合理需求情况；建议市医保局定期组织医疗救助业务培训，有效规避因人员流动、标准调整等情况对医疗救助工作带来的阻碍。
二是病种分值清算方面建议：严格按照“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的原则，及时开展医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算；按期开展第三方支付评审，及时对医保定点医疗机构费用单据进行审核，督促其尽快落实问题整改。
三是异地就医方面建议：抓好异地就医直接结算经办工作，加强对跨省异地就医直接结算定点医疗机构的监管；完善医保信息系统的硬件建设，规范数据接口；扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，方便参保人异地就医直接结算。
四是建议上级医保部门：多组织医保专业技能培训，内容要涵盖业务经办、基金监管、行政执法等多个方面，快速有效地提升基层医保部门人员的服务能力，才能更好地守护群众的“救命钱”。
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